特定寄附金及び一般寄附金申込

公益社団法人日本医業経営コンサルタント協会が実施する事業の趣意に賛同して、下記の通り寄附を申込みます。

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寄附口数 Required

1口 3,000円

口

寄附対象 Optional

※ 選択がない場合は、一般寄附金となります。
※「複数対象への寄附」を選択の場合は、次項に詳細をご入力ください。

区分 Required

（公社）日本医業経営コンサルタント協会の会員の方

一般の方

寄附者（社）御名義 Required

個人様か法人様かどちらかをご選択のうえ、ご入力ください。

個人

法人・団体

御連絡先メールアドレス Required

Confirm email

寄附金払込予定日 Required

御振込先 Required

恐れ入りますが、振込手数料はご負担ください。

【口座名】公益社団(シャ）)法人日本(ニホン)医業(イギョウ)経営(ケイエイ)コンサルタント(コンサルタント)協会(キョウカイ)

寄附者（社）の公表 Required

協会の広告媒体（広報誌、ホームページ等）に寄附者(社)名を掲載することをご承諾いただけますか。

承諾します

承諾しません

【個人情報の取り扱いについて】

個人情報は、当協会個人情報保護方針に基づき利用し、安全かつ厳密に管理します。

詳細は当協会ホームページのプライバシーポリシー（　https://www.jahmc.or.jp/privacy/ ）をご確認ください。

お申込みには、「個人情報の取り扱い」についての同意が必要です。

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