研修会企画書フォーム日本臨床発達心理士会

企画申請者情報

主催　支部・委員会名 Required

※委員会または選択肢にない組織の場合は「その他」を選び、名称を入力

企画申請者の姓名 Required

Last name

First name

名前（フリガナ） Required

Last name (katakana)

First name (katakana)

企画申請者所属 Required

企画申請者役職 Required

申請団体での役職 Required

臨床発達心理士登録番号 Required

※5桁の半角数字を入力

日本臨床発達心理士会会員番号 Required

※8桁の半角数字を入力

企画申請者メールアドレス Required

Confirm email

企画申請者電話番号 Required

※半角数字（ハイフンなし）で入力

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

研修会開催概要

公認心理師に関する申請について Required

申請なし

公認心理師協会のテーマ別研修に申請する

公認心理師の会・専門公認心理師認定のための研修に申請する

公認心理師協会のテーマ別研修および公認心理師の会・専門公認心理師認定のための研修に申請する

共催 Optional

※共催がある場合のみ組織名を入力

お問い合わせ先　メールアドレス（HP掲載情報） Required

※支部研修会の場合はフリーメールを推奨
※全国研修会の場合は研修会ヘルプデスクのメールアドレス（jacdp-workshop@conf.bunken.co.jp）を入力

Confirm email

研修会開始日 Required

20XX 年 X月 X日　19時45分～21時45分
20XX 年 X月 XX日　19時45分～21時45分のように日程が連続しない開催の場合は
「研修開始日」には「20XX 年 X月 X日　19時45分」のように研修全体での開始時間をいれてください。

研修会終了日 Required

20XX 年 X月 X日　19時45分～21時45分
20XX 年 X月 XX日　19時45分～21時45分のように日程が連続しない開催の場合は
「研修修了日」には「20XX 年 x月 XX日　21時45分」のように研修全体での終了時間をいれてください。

研修テーマ（タイトル） Required

Number of characters 100 or less Current number of characters 0

開催方法 Required

※該当する項目を全て選択

オンライン研修会詳細 Required

オンラインを使用して研修会を実施（ハイブリッドを含む）

研修会にオンラインを使用しない

研修形式 Required

講義（演習・グループワークを含む場合もあり）

事例検討

シンポジウム

eラーニング

ワークショップ

長時間の連続参加型

Other

研修会参加条件・参加費

※参加費は半角数字（カンマなし）で入力
※参加費無料の場合「 0 」と入力

正会員の参加 Required

当該支部正会員のみ参加できる

全正会員が参加できる

準会員の参加 Required

当該支部準会員のみ参加できる

全準会員が参加できる

準会員は参加できない

非会員（臨床発達心理士）の参加 Required

非会員（臨床発達心理士）は参加できる

非会員（臨床発達心理士）は参加できない

非会員（公認心理師団体会員）の参加 Required

※団体とは公認心理師協会と公認心理師の会を示す。

非会員（公認心理師団体会員）は参加できる

非会員（公認心理師団体会員）の参加はできない

非会員（特定の専門職、他資格） Required

非会員（特定の専門職、他資格）は参加できる

非会員（特定の専門職、他資格）は参加できない

非会員（参加条件なし） Required

※公開講座の場合に参加条件なしで参加者を募る場合にだけ「非会員（参加条件なし）は参加できる」を選択します。公開講座であっても、参加対象を非会員（特定の専門職・他資格）などに絞る場合は、「非会員（参加条件なし）は参加できない」を選択してください。

非会員（参加条件なし）は参加できる

非会員（参加条件なし）は参加できない

参加申込方法

参加申込受付 Required

事前参加申込

当日参加申込

参加申込受付方法 Required

事務局にて受付

支部・委員会にて受付（Googleフォーム、メール等）

参加申込の受付開始日（希望日） Required

※研修日から２ヶ月前以内で設定
※先行受付がある場合は、先行受付開始日を入力
※この項目は希望日ですので、変更される場合があります。

参加申込受付終了日 Required

当該支部による先行受付 Required

当該支部による先行受付あり

当該支部による先行受付なし

定員数 Required

人

臨床発達心理士の予想参加者数 Required

※臨床発達心理士だけを対象にする場合は定員数を入力

人

申込方法・申込期間（HP掲載用） Required

※下記の例を参考に入力

例えば、事務局で受付を行う場合
申込受付期間：1月18日（水）～3月6日（月）
申込み方法：本ページ内にある参加申込」のボタンより申込を行ってください。

例えば、支部で受付を行う場合
申込受付期間　1月18日（水）～3月6日（月）
申込方法：Googleフォームから参加申込（https://form.gle/xxxxxxxxxxxxxx）
（申込受付は先着順とし、定員になり次第締め切りとする）

研修会プログラム・要旨の提出

プログラム・要旨・講師情報のアップロード Required

※下記URLから「JACDP研修会企画申請_支部・委員会名_20xx年xx月xx日開催.docx」をダウンロード
※研修会のプログラムと要旨・講師情報を入力して保存した後、そのファイルを選択してアップロード

https://proself.iap-jp.org/public/KNJPwvvG_ESMiAEA_40LFcpjBdaFgs3auCDNDUDX4CMs

File format is .docx. File size is 10 MB or less.

【重要】必ずファイル名に支部（委員会）と開催日を記載してください

講師情報　※講師の人数分を入力

※6名以上の場合は備考欄に記入

研修会会場

会場情報（HP掲載情報） Required

現地会場での開催あり

現地会場かつサテライト会場での開催あり

現地会場での開催なし

メイン会場名 Required

メイン会場　部屋番号 Required

メイン会場の住所及び電話番号、会場へのアクセス方法 Required

メイン会場　アクセスマップURL Optional

メイン会場費貸借料 Optional

※半角数字（カンマなし）で入力

円

サテライト①　会場名 Required

サテライト①　部屋番号 Required

サテライト①　会場の住所及び電話番号、会場へのアクセス方法 Required

サテライト①　アクセスマップURL Optional

サテライト①　会場費貸借料 Optional

※半角数字（カンマなし）で入力

円

サテライト② Required

あり

なし

サテライト③ Required

あり

なし

サテライト④ Required

あり

なし

ヘルプデスクへのお問い合わせ・連絡事項 Optional

ホームベージへの掲載開始時期について希望がある場合も、ここにお書きください。

追記事項など Optional

参照先URL Optional

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