いたばしPay 加盟店情報変更申請フォーム

※※※入力前にご確認ください※※※

本画面は、いたばしPayの申込み内容に変更・修正がある店舗様より最新の情報を入力いただく為のものです。
該当欄について記載をお願いいたします。
※必須項目、変更・修正項目以外は空欄のままで差し支えございません。

※振込先金融機関の情報変更をご希望の場合は、口座情報確認画像（ファイルサイズ目安100KB）が必要となりますので、ご準備の上、お進みください。

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------ 現在の店舗情報-------

【変更前】店舗名 Required

登録店舗名をご記入ください。

【変更前】店舗名（ふりがな） Required

店舗名をひらがなでご記入ください。

アカウント№ Required

アカウント№をご記入ください。

※スターターキットに同封している「加盟店情報シート」に記載がございます。
※不明の場合、0000-0000-0000-0000-0000とご入力ください。

返信用メールアドレス Required

Confirm email

変更が完了した際にご連絡させていただくメールアドレスになります。

※以下、変更箇所のみのご記入をお願いいたします。

------ 変更後の店舗情報-------

------ 告知チラシの発送について------

いたばしPayでは、実施する企画に合わせて告知チラシをお送りしております。発送の有無についてお尋ねいたします。(例:大型キャンペーン等)

※尚、チラシのデータは加盟店管理画面よりご自身でダウンロード・印刷いただくことが可能です。

https://merchant.itabashipay.moneyeasy.jp

告知チラシの発送について Optional

必要

不要

店舗名 Optional

変更後店舗名をご記入ください。

店舗名（ふりがな） Optional

変更後店舗名をひらがなでご記入ください。

郵便番号+住所 Optional

※アプリに表示されます。非表示をご希望の際は備考にその旨ご記入ください。

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

電話番号 Optional

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

店舗責任者 Optional

店舗責任者の名前をご記入ください。

メールアドレス Optional

メールアドレスをご記入ください。

所属団体(商店街・商店会） Optional

所属団体の選択により、事業者支援の還元率等が異なります。

なお、所属団体の事実確認を定期的に実施しております。
虚偽、あるいは錯誤による申告が発覚した場合、予告なくいたばしPayの取扱いを解除する場合もございますので、必ずご確認のうえ、お申込みください。

商店街／会 Required

------ 振込口座情報-------

預金口座（入金指定口座）についてお聞きします。以下にご回答ください。
※指定の金融機関ですと振込手数料が無料です。
手数料無料金融機関の一覧は以下の画像またはURLからダウンロードしてご確認いただけます。（PDF）
URL：https://itabashipay.jp/itabash...

入金口座の選択 Optional

指定金融機関を利用する

指定外金融機関を利用する

※「指定金融機関を利用する」の選択後、支店が出てこない場合などは、「指定外金融機関を利用する」をご選択頂きご記入ください。

指定金融機関名 Required

※「金融機関の選択後、支店が出てこない」場合などは、以下に口座情報をご入力ください。

口座種別 Required

口座種別をご選択ください。

普通

当座

口座番号 Required

口座番号をご記入ください。

Number of characters 7 or less Current number of characters 0

7桁でご記入ください。
例）0012345

口座名義 Required

口座名義（カナ） Required

口座名義の読み仮名を半角ｶﾀｶﾅでご入力ください。

キャッシュカードまたは通帳の表紙等の画像 Required

口座情報を確認するため、金融機関名、支店名（支店コード）、口座番号、口座名義人(ｶﾅ)がわかる画像の提供をお願いします。
1枚、ファイル形式:jpg/png、ファイルサイズ:目安100KB

File size is 100 MB or less.

（利用可能な文字）

売上金の換金スケジュール Optional

月2回

月1回

※スケジュールは以下の通りです。
・月2回：毎月15日、末日24時〆、5営業日後入金
・月1回：毎月末日24時〆、5営業日後入金

----- 事業者情報------

※ご注意
運営事業者の変更の場合、申請内容を精査した後、事務局から確認のご連絡をさせていただく場合がございます。
何卒、ご容赦いただきますようお願いいたします。

運営事業者名 Optional

運営事業者名をご記入ください。
※運営企業がない場合は店舗名をご記入ください。

代表者名（役職・氏名） Optional

代表者様の役職、氏名をご記入ください。

住所 Optional

運営事業者の住所をご記入ください。

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

※運営事業者がない場合は、店舗郵便番号と住所をご記入ください。

電話番号 Optional

運営事業者の電話番号をご記入ください。

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

メールアドレス Optional

運営事業者のメールアドレスをご記入ください。

備考欄（事務局への連絡事項） Optional

その他、不明点などがございましたら、ご記入ください。

規約3 Required

当社（私）は、電子地域通貨「いたばしPay」に上記の通り申し込みます。また、上記の申告内容に虚偽の記載がないことに同意します。

同意する

【お問い合わせ先】
板橋区商店街振興組合連合会「いたばしPay」事務局
〒173-0004　東京都板橋区板橋２丁目６５　情報処理センター6階
TEL：050-3623-1452
お問い合わせフォーム：https://form.run/@itabashipay-merchant-contact