試薬頒布依頼書

あなたは国際集学的治療学会の会員ですか？ Required

当学会の試薬頒布は、学会会員様のみご依頼いただけます。
（「いいえ」を選択された場合、学会会員申込ページが表示されます。）

はい

いいえ

国際集学的治療学会　入会申込フォーム

当学会の試薬頒布をご依頼いただくには、まず当学会の入会申込をしていただく必要があります。

会員規定についての詳細は、一般社団法人国際集学的治療学会「会員細則」をご確認ください。

会費の納入および入会申込書を学会事務局が確認し、理事会にて入会の承認を経て入会手続きが完了となります。会費の支払いが完了後、入会が非承認となった場合は会費の全額をご返金いたします。

会費（年額）毎年1月1日〜12月31日　10,000円

ご芳名 Required

Last name

First name

名前（フリガナ） Required

Last name (katakana)

First name (katakana)

勤務先名 Required

役職 Required

ご住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

FAX Optional

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

メールアドレス Required

会費のお支払いについて

入会には、会費（年額）10,000円のお支払いが必要です。

下記の口座にお振込みください。

※会費納入後、理事会にて入会が非承認となった場合、会費の全額をご返金いたします。

金融機関名	三菱UFJ銀行（ﾐﾂﾋﾞｼﾕｰｴﾌｼﾞｴｲ 0005）
支店名	三宮支店（ｻﾝﾉﾐﾔ 462）
口座番号	普通 3564311
口座名義	一般社団法人国際集学的治療学会（ｲｯﾊﾟﾝｼｬﾀﾞﾝﾎｳｼﾞﾝｺｸｻｲｼｭｳｶﾞｸﾃｷﾁﾘｮｳｶﾞｯｶｲ）

会費の振込が完了し、国際集学的治療学会の入会申込をします。 Required

同意する

試薬頒布ご依頼日 Required

医療機関名 Required

会員医師名 Required

Last name

First name

納品先ご住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

FAX Optional

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

メールアドレス Optional

試薬頒布依頼 Required

※1 臨床データの収集の為、学会価格でご依頼いただけます。
※2 NMNのフリーズドライにつきましては事務局までご相談ください。
※3 お問い合わせは事務局までお電話お願いいたします。
※4 送料は依頼者様のご負担となります。

後日請求書を送付いたします。後日請求書を送付いたします。

Subtotal

0 yen (including tax)

0 yen (including tax)

5-ALA・NMNを両方依頼された場合、セット割として合計金額からそれぞれ1本あたり1,000円割引させていただきます。

納品希望日 Required

注意事項
※1 納品には1週間ほど頂いております。
※2 到着後は冷蔵庫（Ascorbic Acid）、もしくは冷凍庫（NMN、遺伝子）に保管してください。
※3 本製品は研究用試薬になります。施用の際は適切な調製が必要になります。

私は、自身の責任の下、上記を依頼いたします。 Required

同意する