試薬頒布依頼書

あなたは国際集学的治療学会の会員ですか？ Required

当学会の試薬頒布は、学会会員様のみご依頼いただけます。
（「いいえ」を選択された場合、学会会員申込ページが表示されます。）

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いいえ

国際集学的治療学会　入会申込フォーム

当学会の試薬頒布をご依頼いただくには、まず当学会の入会申込をしていただく必要があります。

会員規定についての詳細は、一般社団法人国際集学的治療学会「会員細則」をご確認ください。

会費の納入および入会申込書を学会事務局が確認し、理事会にて入会の承認を経て入会手続きが完了となります。会費の支払いが完了後、入会が非承認となった場合は会費の全額をご返金いたします。

会費（年額）毎年1月1日〜12月31日　10,000円

ご芳名 Required

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名前（フリガナ） Required

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勤務先名 Required

役職 Required

ご住所 Required

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電話番号 Required

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FAX Optional

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メールアドレス Required

会費のお支払いについて

入会には、会費（年額）10,000円のお支払いが必要です。

下記の口座にお振込みください。

※会費納入後、理事会にて入会が非承認となった場合、会費の全額をご返金いたします。

金融機関名	三菱UFJ銀行（ﾐﾂﾋﾞｼﾕｰｴﾌｼﾞｴｲ 0005）
支店名	三宮支店（ｻﾝﾉﾐﾔ 462）
口座番号	普通 3564311
口座名義	一般社団法人国際集学的治療学会（ｲｯﾊﾟﾝｼｬﾀﾞﾝﾎｳｼﾞﾝｺｸｻｲｼｭｳｶﾞｸﾃｷﾁﾘｮｳｶﾞｯｶｲ）

会費の振込が完了し、国際集学的治療学会の入会申込をします。 Required

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試薬頒布ご依頼日 Required

医療機関名 Required

会員医師名 Required

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納品先ご住所 Required

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電話番号 Required

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FAX Optional

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メールアドレス Optional

試薬頒布依頼 Required

※1 臨床データの収集の為、学会価格でご依頼いただけます。
※2 NMNのフリーズドライにつきましては事務局までご相談ください。
※3 お問い合わせは事務局までお電話お願いいたします。
※4 送料は依頼者様のご負担となります。

NMN 100mg/5ml

1本のみ

8,800 yen (including tax)

本

0 本

リポソーム化NMN（5本入り）

1本あたり￥5,500（税込）

27,500 yen (including tax)

箱

0 箱

後日請求書を送付いたします。後日請求書を送付いたします。

Subtotal

0 yen (including tax)

0 yen (including tax)

5-ALA・NMNを両方依頼された場合、セット割として合計金額からそれぞれ1本あたり1,000円割引させていただきます。

納品希望日 Required

注意事項
※1 納品には1週間ほど頂いております。
※2 到着後は冷蔵庫（Ascorbic Acid）、もしくは冷凍庫（NMN、遺伝子）に保管してください。
※3 本製品は研究用試薬になります。施用の際は適切な調製が必要になります。

私は、自身の責任の下、上記を依頼いたします。 Required

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