ご注文・ご試食資料請求

※ご予約は前日１８時までにお願いいたします。

※配達範囲は丸亀市内（離島除く）

※商品はすべて税込価格です。

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配達日又は配達開始日 Optional

前日１８時までのご予約をお願いいたします。１８時以降のご予約は翌々日のお届けとなります。

商品 Optional

お弁当の画像と、ごはんあり/なしを選択してください

普通食

選択 Optional

おかずのみ５３０円

ごはん付６１０円

数量 Optional

必要なお弁当の数をご指定ください。

お届け時間 Optional

昼と夜の配達をご指定ください。時間指定はできません。

昼（9時～12時）

夜（15時～18時）

商品 Optional

お弁当の画像と、ごはんあり/なしを選択してください

小町（ごはん付）

選択 Optional

小４７０円

大５７０円

数量 Optional

必要なお弁当の数をご指定ください。

お届け時間 Optional

昼と夜の配達をご指定ください。時間指定はできません。

昼（9時～12時）

夜（15時～18時）

商品 Optional

お弁当の画像と、ごはんあり/なしを選択してください

糖質カロリー調整食

選択 Optional

おかずのみ７７２円

ごはん付８５２円

数量 Optional

必要なお弁当の数をご指定ください。

お届け時間 Optional

昼と夜の配達をご指定ください。時間指定はできません。

昼（9時～12時）

夜（15時～18時）

商品 Optional

お弁当の画像と、ごはんあり/なしを選択してください

たんぱく調整食

選択 Optional

おかずのみ８２２円

ごはん付９０２円

数量 Optional

必要なお弁当の数をご指定ください。

お届け時間 Optional

昼と夜の配達をご指定ください。時間指定はできません。

昼（9時～12時）

夜（15時～18時）

商品 Optional

お弁当の画像と、ごはんあり/なしを選択してください

ムース食

選択 Optional

おかずのみ６４８円

ごはん付７２８円

数量 Optional

必要なお弁当の数をご指定ください。

お届け時間 Optional

昼と夜の配達をご指定ください。時間指定はできません。

昼（9時～12時）

夜（15時～18時）

定期配送をご希望の場合 Optional

以下の曜日をご指定ください。

細かい配送設定がある場合はその他の欄にご記入ください。

ご不在の場合 Required

お弁当をお渡しできなかった場合の対応をご指定ください。

保冷バックにて置き配

緊急連絡先に連絡

連絡が必要な方は緊急連絡先をご指定ください。

安否確認 Required

安否確認が必要な場合も緊急連絡先をご指定ください。

必要

不要

緊急連絡先 Optional

お支払い方法 Required

月末締め現金

毎回現金

口座振替

月末締め振込

※口座振替は最大２か月の手続き期間がございます。その間は口座振替以外の方法でお願いいたします。

注意事項 Optional

配達先がご本人以外の場合は店舗より配達先の状況のヒアリングをさせて頂きます。

配達時の注意点があればご記入ください。
インターフォン故障、配達先がわかりにくい等

個人情報のお取扱いについて

お客様の個人情報は、商品の配送、サービスの向上、管理業務、その他、各種キャンペーン等のご案内のため当チェーン本部と加盟店（お客様が口座振替を希望される場合は金融機関）の業務範囲内で利用させて頂きます。詳しくはhttp://www.silver-life.jp/privacy/をご参照ください。

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