桐花寮入寮申込書

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入寮希望者氏名 Required

学科 Required

看護学科　新入生

介護学科新入生

大学院　新入生

在校生

本人電話番号 Required

携帯電話番号は、地震や火災時の安否確認など、入寮後の連絡に使用します。

本人　メールアドレス Optional

保護者氏名 Required

自宅住所 Required

Postal code

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City

Building

保護者電話番号 Required

保護者メールアドレス Required

寮費支払い方法 Required

現金一括払い（６ヶ月・１２ヶ月）

自動口座振替（月ごとの分割払い）

一括払いの場合には割引があり、自動口座振替よりも 12,000円/年にお得になります。

駐車場利用 Optional

利用する

利用しない

その他 Optional

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