日本創傷治癒学会入会申込書

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名前 Required

名前（フリガナ） Required

ローマ字 Optional

例：　Yamada Taro

性別 Required

男性

女性

メールアドレス Required

パソコンからのメール受信が可能なアドレスを指定ください。

ご勤務先・ご所属先 Required

連絡および送付物宛先 Required

ご勤務・ご所属先

ご自宅

宛先住所 Required

送付物等の宛先になりますので、上の連絡および送付物宛先に指定したご勤務先もしくはご自宅のいずれかをご記入ください。集合住宅の場合は部屋番号までもれなく記載ください。

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

電話番号 Optional

携帯など日中ご連絡のつきやすい番号をご記入ください。

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

FAX番号 Optional

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

学歴（大学）

説明

大学名 Optional

学部名 Optional

卒業年（西暦） Optional

年

学歴（大学院等）

説明

大学院名 Optional

選択 Optional

博士課程

修士課程

その他

終了年（西暦） Optional

年

専門科 Optional

いずれかを選択ください。
「その他」の場合は空欄に詳細を記載ください。

入会申請時の確認 Required

本申込書送信前に、本学会入退会規則と会費規則をよくお読みいただき、ご理解と同意をいただけますようお願い申し上げます。

入退会規則　https://www.jswh.com/aboutJSWH/kisoku.html
会費規則　https://www.jswh.com/aboutJSWH/kaihikisoku.html

私は貴学会規則を読み、内容に同意した上で入会を申し込みます

同意の上チェックしてください

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