5/11　インクルシネマ『マインクラフト』

活動の趣旨に賛同する Required

活動の趣旨をご理解のうえ、インクルシネマにお申込みください。

NPO法人Linoは、インクルシネマ（映画貸切上映）を主たる活動として、医療的ケア児を含む障がいをお持ちの方とそのご家族が、社会の一員として安心して過ごせる場を提供し、社会との「心のつながり」の創出、QOL(Quality Of Life)の向上を目指して活動を行っております。

賛同する

寄付金の領収書について Required

領収書が必要な方には、事業年度分（1月～12月）をまとめて、翌年１月に発行し、メールでお送りいたします。領収書の宛名は代表者名となりますが、変更のご希望があれば、お問い合わせ欄にご記入ください。

不要

必要

参加費に含まれる「寄付金」は、インクルシネマの運営費の他、Linoの事業の拡大及びその他のイベント等に係る運営費として活用させていただきます。なお、この寄付金は「税額控除」の対象ではありません。皆様のご理解とご支援をよろしくお願い申し上げます。

代表者氏名（漢字） Required

Last name

First name

代表者氏名（フリガナ） Required

Last name (katakana)

First name (katakana)

電話番号 Required

当日連絡がとれる番号をご記入ください。

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

メールアドレス Required

お申込み内容の確認、振込先の口座番号など後日メールでお送りします。迷惑メールを設定されている方はfujii@lino.or.jpからのメールが受信できるように設定をお願いします。

参加者合計人数 Required

（内訳）手帳をお持ちの方の人数（鑑賞料1,000円＋寄付金300円） Optional

（内訳）介助者の人数（鑑賞料金1,000円＋寄付金300円） Optional

手帳をお持ちの方1名に対して2名まで。介助者のみのお申込みは不可。

（内訳）一般・大高生の人数（鑑賞料金1,300円＋寄付金500円） Optional

（内訳）小中学生の人数（鑑賞料金1,000円＋寄付金200円） Optional

手帳をお持ちの場合は「手帳をお持ちの方」へお申し込みください。

（内訳）幼児（3歳以上）の人数（鑑賞料金1,000円＋寄付金200円） Optional

手帳をお持ちの場合は「手帳をお持ちの方」へお申し込みください。

（内訳）55歳以上の人数（鑑賞料金1,100円＋寄付金200円） Optional

（内訳）0歳～2歳の人数（無料） Optional

参加費お支払い方法 Required

参加費の事前のお支払いをお願いしております。お申込み確定後、振込先等をメールでお知らせいたしますので、期日までにお支払いをお願いいたします。なお、参加費お支払い後に、ご自身の都合でキャンセルの場合、PayPayで返金の場合は全額、ゆうちょ口座へ返金の場合は振込手数料100円（他の金融機関への返金の場合は220円）を差し引いた金額を返金いたします。

PayPay

ゆうちょ振込

鑑賞方法 Required

車いす席を選択されても、お申込み状況によって、スクリーン前方へのご案内となる場合がございます。スクリーン前方が絶対に不可の場合は、下記のお問い合わせ欄に「前方不可」とご記載ください。

車いす席

車いす席（スクリーン前方）

座席

座席（車いす・バギーから移動）

マット席（スクリーン前方）

カームダウンスペースの利用 Optional

気分転換等にご利用いただけるスペースで、スクリーン前方に設置しております。※お申込み時に✓を入れていなくても、当日ご利用いただくことは可能です。空いている時は、どなたでもご自由にお使いください。

利用したい

利用するかも

スタッフによるサポートを希望される場合は、具体的にサポート内容をご記入ください。 Optional

ドリンク＆ポップコーンについて Required

株式会社ケイアイ様の協賛により、おひとりにつき１つ、ドリンクかポップコーンのどちらかプレゼントがございます。ドリンクとポップコーンの合計数が参加人数と同じになるように、以下よりお選びください。（同一種類を複数希望される場合は、下記の「お問い合わせ欄」にご記入ください。）

内容を確認しました

ドリンク数 Optional

ポップコーン種類 Optional

同一種類を複数ご希望の方は、下記の「お問い合わせ欄」にご記入ください。

ポップコーン数 Optional

写真の使用 Required

インクルシネマでの様子をホームページ等のSNSで使用させていただきます。

可

不可

インクルシネマに参加したことはありますか？ Required

あります

初めて

初めてご参加の方は、手帳をお持ちの方の年齢・状態・様子について、簡単にご記入ください。（折り返し追加でお伺いする場合もございます） Optional

インクルシネマのボランティアについて Optional

インクルシネマを一緒に支えてくださるボランティアを募集しています。お手伝い可能な方は✓をお願いします。お願いする内容については、改めてご連絡を差し上げます。

当日ボランティア

当日ボランティア（activoよりお申込みの方）

SNS・広報活動（ぷちインフルエンサー）

Lino運営事務補助

お問い合わせ Optional

5/11 インクルシネマ 『マインクラフト』

5/11　インクルシネマ『マインクラフト』