発熱外来問診フォーム

注意① 問診票フォームの送信だけでは、予約になりません。

事前に 089-932-1712 へ電話予約を完了させてから、

ご来院前に本フォームを送信してください。

※注意➁ 当院の検査方法は、抗原検査となります。

  • 必ずマスクを着用してご来院ください。
  • お手洗いを済ませてからのご来院をお願い致します。
  • 保険証、お薬手帳の持参をお願い致します。
  • お支払いは現金のみとなっております。
  • 【お車の方】当院駐車場に到着されましたら、車内からお電話でお知らせください。

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未成年の方のみ入力必須
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症状について

複数選択可

接触について

複数選択可
複数選択可
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基本情報について

複数選択可
※このあとの画面でお薬手帳のアップロードも可能です。
※ 食品またはお薬のアレルギーがある方は必須
複数選択可
手術・輸血をうけたことがある方は必須
現在たばこを吸っている方、吸っていた方は必須
(記入例)1日3本10年間

新型コロナウイルスワクチンについて

※ 直近に接種したワクチンの種類を選択してください
※ 直近の新型コロナワクチン接種年月日を選択してください

その他

自宅等でPCR・抗原検査を実施している場合は、検査方法及び結果の記入をお願いします。
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重度心身障害者、こども医療、ひとり親家庭 等
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直近に処方されたお薬の種類や用量が分かるように写真を撮ってください
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