発熱外来問診フォーム

※注意①　問診票フォームの送信だけでは、予約になりません。

事前に 089-932-1712 へ電話予約を完了させてから、

ご来院前に本フォームを送信してください。

※注意➁　当院の検査方法は、抗原検査となります。

必ずマスクを着用してご来院ください。
お手洗いを済ませてからのご来院をお願い致します。
保険証、お薬手帳の持参をお願い致します。
お支払いは現金のみとなっております。
【お車の方】当院駐車場に到着されましたら、車内からお電話でお知らせください。

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名前 Required

フリガナ Required

性別 Required

男性

女性

電話番号 Required

※ 確実につながる番号を入力して下さい

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保護者氏名 Optional

未成年の方のみ入力必須

Last name

First name

保護者電話番号 Optional

未成年の方のみ入力必須

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住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

職業 Required

来院方法 Required

車種 Optional

自家用車・社用車でご来院の方は入力必須

お間違いのないよう記入してください

車の色 Optional

自家用車・社用車でご来院の方は入力必須

お間違いのないよう記入してください

車のナンバー Optional

自家用車・社用車でご来院の方は入力必須

お間違いのないよう記入してください

症状について

症状が発生した日時とその時の症状を教えてください Required

接触について

２週間以内に、感染が疑わしい場所に行きましたか？ Required

複数選択可

ここ１週間以内に、新型コロナウイルスと診断された方はいますか？ Required

複数選択可

ここ1週間以内に、インフルエンザと診断された方はいますか？ Required

複数選択可

基本情報について

現在、服用中のお薬はありますか？ Required

ない

ある

服用中のお薬がある方はご記入ください Optional

※このあとの画面でお薬手帳のアップロードも可能です。

食品またはお薬のアレルギーはありますか？ Required

ない

ある

アレルギーの食品名・薬剤名を教えてください Optional

※ 食品またはお薬のアレルギーがある方は必須

過去に手術や輸血を受けたことがありますか？ Required

複数選択可

受けていない

手術を受けたことがある

輸血を受けたことがある

手術・輸血理由を教えてください Optional

手術・輸血をうけたことがある方は必須

たばこは吸いますか？ Required

吸わない

吸う

過去に吸っていた

喫煙歴を教えてください Optional

現在たばこを吸っている方、吸っていた方は必須

（記入例）1日3本10年間

妊娠中または妊娠の可能性がありますか？/授乳中ですか？ Required

いいえ

妊娠中/妊娠の可能性がある

授乳中

新型コロナウイルスワクチンについて

新型コロナウイルスワクチンは接種していますか？ Required

していない

した

新型コロナワクチン接種回数 Required

新型コロナワクチンの種類 Required

※ 直近に接種したワクチンの種類を選択してください

新型コロナワクチン接種年月日 Optional

※　直近の新型コロナワクチン接種年月日を選択してください

その他

その他気になることなど、ご自由に記入ください Optional

自宅等でPCR・抗原検査を実施している場合は、検査方法及び結果の記入をお願いします。

保険証をアップロードして下さい Optional

File size is 100 MB or less.

医療費公費負担受給者証がある方はアップロードして下さい Optional

重度心身障害者、こども医療、ひとり親家庭　等

File size is 100 MB or less.

お薬手帳をお持ちの方はアップロードして下さい Optional

直近に処方されたお薬の種類や用量が分かるように写真を撮ってください

File size is 100 MB or less.

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