ヘソッコクラブ会員登録申し込み

必要項目記入後、送信ボタンで登録完了いたします。

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名前（代表者） Required

ご家族、ご兄弟など複数人でご登録される場合は代表者様のお名前を入力ください。

フリガナ Required

性別 Required

男性

女性

保険加入時に使用いたしますのでご記入お願いいたします。

保護者 Optional

１５歳未満の方は保護者の方の名前が必要です。

申し込み者（2人目） Optional

性別 Optional

男性

女性

保険加入時に使用いたしますのでご記入お願いいたします。

申し込み者（3人目） Optional

性別 Optional

男性

女性

保険加入時に使用いたしますのでご記入お願いいたします。

申し込み者（4人目） Optional

性別 Optional

男性

女性

保険加入時に使用いたしますのでご記入お願いいたします。

申し込み者（5人目） Optional

性別 Optional

男性

女性

保険加入時に使用いたしますのでご記入お願いいたします。

住所 Required

Postal code

Region

City

Building

メールアドレス Required

電話番号 Required

年会費 Required

無料（年間）

会員登録にあたり年会費を頂きます。
※本年度は初年度のため無料です。
ご自身が当てはまる項目にチェックをお願いいたします。

保険加入 Required

同意する

保険加入のため個人情報が必要になります。

保険加入について
会員登録にあたり安全に活動していただくため保険に加入していただきます。
年齢により掛け金が変わりますのでご自身が当てはまる項目にチェックをお願いいたします。保証内容はこちらをご確認ください。
https://www.sportsanzen.org/content/images/5seikyu/aramashi_R1.pdf

保険加入人数（中学生以下　年間800円） Required

複数人でお申し込みの方はこちらで人数を選択してください。対象者がいない場合は０を選択してください。

保険加入人数（高校生以上　年間1850円） Required

複数人でお申し込みの方はこちらで人数を選択してください。対象者がいない場合は０を選択してください。

保険加入人数（65歳以上　年間1200円） Required

複数人でお申し込みの方はこちらで人数を選択してください。対象者がいない場合は０を選択してください。

【お支払いについて】
現地にて現金払いでお受けいたします。