各種変更手続き

申請者所属医療機関名 Required

法人名を含む正式名称をご入力下さい。

申請者所属医療機関コード Required

Number of characters 10 Current number of characters 0

不明の場合は、下記ウェブサイト等でご確認ください。
https://www.iryokikan.info/#topsearch

A. 認証項目の追加申請と取り下げ Optional

追加項目を選択 Required

画像診断管理加算３への変更申請する場合には、2024-2025年度に画像診断管理加算２の認証を受ける必要があります。画像診断管理加算２の申請は下記URLからお願いします。
https://form.run/@aomri2024-2025

放射線診断専門医の数 Required

被ばく線量撮影プロトコル管理チームの有無（CT） Required

被ばく線量撮影プロトコル管理チームの責任医師の氏名 Required

被ばく線量撮影プロトコル管理チームの責任医師は常勤医師または常勤歯科医師である Required

被ばく線量撮影プロトコル管理チームの責任医師の日本医学放射線学会会員番号 Required

Number of characters 5 Current number of characters 0

電子的な被ばく線量管理の記録・管理方法 Required

被ばく線量管理ソフトの名称 Optional

「被ばく線量管理ソフト」選択時ご記入ください

被ばく線量管理に関する調査票のアップロード Optional

Excel, RIS, PACS,Access等を使用時、被ばく線量管理に関する調査票の提出が必要です。
以下のリンクからダウンロードの上、被ばく線量の管理方法を記入し、アップロードしてください。
https://form.run/admin/api/download_user_contents/zyOmcEqK1A8gVk3clGtCN33mKtnzBx55yZTPJAYO

File size is 100 MB or less.

3テスラ以上のMRI装置を有している Required

はい

いいえ

小児用のCTプロトコルの有無 Required

放射線診断専門医の数 Required

１台目　全身MRI仕様 Required

メーカー名、機種名、磁場強度をご記入ください。

例：シーメンス　MAGNETOM Prisma 3.0T

１台目　全身MRI施設情報ファイルアップロード Required

File format is .xlsx. File size is 100 MB or less.

１台目　全身MRI画像ファイルアップロード Required

File format is .pptx. File size is 100 MB or less.

同意書ファイルをアップロード Required

File format is .docx / .xlsx / .pdf. File size is 100 MB or less.

骨シンチグラフィにおける被ばく線量管理の記録・管理の有無 Required

前立腺癌の骨転移検出のための全身MRI撮像の指針に基づく運用体制の有無 Required

施設内に骨シンチグラフィの撮像装置がある Required

2台目全身MRI撮影加算を追加しますか？ Optional

「はい」を選択した場合は、以下のURLよりご申請ください。
https://form.run/@application-form2

放射線診断専門医の数 Required

１台目　肝エラストグラフィMRI仕様 Required

メーカー名、機種名、磁場強度をご記入ください。

例：シーメンス　MAGNETOM Prisma 3.0T

１台目　肝エラストグラフィMRI施設情報ファイルアップロード Required

ファイル名の後ろに施設名と台数目をご記入ください。

File format is .xlsx. File size is 100 MB or less.

１台目　肝エラストグラフィMRI画像ファイルアップロード Required

ファイル名の後ろに施設名と台数目をご記入ください。

File format is .pptx. File size is 100 MB or less.

画質精度管理者の氏名 Required

氏名の間にスペースを入れて下さい。

画質精度管理者が磁気共鳴専⾨技術者の場合、認定番号をご入力下さい Required

非該当の場合、0000と入力

画質精度管理者が放射線診断専⾨医の場合、専門医番号をご入力ください Required

Number of characters 5 Current number of characters 0

例) R12345DR の場合入力値は「12345」
非該当の場合は00000と入力

画質精度管理者は⽇本肝臓学会が認定する肝臓専⾨医ですか Required

2台目肝エラストグラフィ加算を追加しますか？ Optional

2台目　肝エラストグラフィMRI仕様 Optional

メーカー名、機種名、磁場強度をご記入ください。

例：シーメンス　MAGNETOM Prisma 3.0T

2台目　肝エラストグラフィMRI施設情報ファイルアップロード Optional

File format is .xlsx. File size is 100 MB or less.

2台目　肝エラストグラフィMRI画像ファイルアップロード Optional

File format is .pptx. File size is 100 MB or less.

追加また変更申請項目の審査料を振込完了 Required

はい

いいえ

B. 医療機関に関する項目変更 Optional

医療機関名 Required

変更あり

変更無し

医療機関コード Required

変更あり

変更無し

医療機関住所 Required

変更あり

変更無し

C. 放射線診断部門責任者の変更 Optional

D. 放射線診断専門医に関する項目変更 Optional

変更年月日 Required

変更前の放射線診断専門医の数 Required

変更後の放射線診断専門医の数 Required

放射線診断専門医を追加しますか？ Required

はい

いいえ

放射線診断専門医が削除ありますか？ Required

削除あり

削除なし

その他変更 Optional

E. 医療放射線安全管理責任者の変更 Optional

F. MRI検査安全管理責任者の変更 Optional

G. MRI検査安全管理責任者と安全管理担当者の変更 Optional

変更年月日 Required

変更後のMRI安全運用に関する講習会へ参加した方の氏名 Required

変更後のMRI安全運用に関する講習会へ参加した方のMRI検査安全管理チームにおける役割 Required

変更後のMRI安全運用に関する講習会へ参加した受講年月日 Required

他の変更 Optional

H. 被ばく線量管理に関する項目の変更 Optional

被ばく線量撮影プロトコル管理チームの責任医師変更 Optional

電子的な被ばく線量管理の記録・管理方法の変更 Optional

被ばく線量管理ソフト

Excel, RIS, PACS等

J. 全身MRIに関する項目変更 Optional

K. 肝エラストグラフィに関する項目変更 Optional

変更の年月日 Required

画質精度管理者の氏名が変更ありますか？ Required

画質精度管理者の氏名が変更あり

画質精度管理者の氏名が変更無し

撮影機種の変更 Required

機種変更あり

機種変更無し

M-1. 申請者所属部門・部署名 Required

M-2. 申請者氏名 Required

M-3. 申請者メールアドレス Required

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