ティンカーベル保育園

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第1連絡先

お名前 Required

オナマエ Required

勤務先① Required

勤務先①（フリガナ） Required

連絡先①の電話番号 Required

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第２連絡先
無い場合は無しとお書きください

名前 Required

オナマエ Required

勤務先② Required

勤務先②（フリガナ） Required

勤務先②の電話番号 Optional

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健康保険を選択してください Required

社会保険

国民健康保険

共済組合

Other

健康保険　記号・番号・保険者番号 Required

記号・番号・保険者番号をおかきください。

医療証番号 Required

公費負担者番号をお書きください。

医療証番号 Required

受給者番号をお書きください

お子様の状況に付いての質問です

かかりつけの病院 Required

複数病院名の回答可

かかりつけ病院の電話番号 Required

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アレルギー・けいれん歴

アレルギー Required

あり

なし

アレルギー反応がある場合は具体的にお書きください。 Optional

例) アナフィラキシーショック歴あり、エピペン所持、etc

けいれん歴 Required

あり

なし

けいれん歴について具体的にお書きください。 Optional

例) 抗けいれん薬使用歴　あり、etc

予防接種歴

受けた回数をお書きください。未接種は0をお選びください。

予防接種　BCG Required

未

受けた

選択 Required

予防接種インフルエンザ

未

受けた

お子様について心配な事や、お子様の好きな事、嫌いな事があれば、自由にお書きください Required

規約に同意する Required

病児保育を利用するにあたり、上記に間違いのないことを確認いたします。
なお、この申し込みは、事前登録であって、病児保育の申し込み登録ではございません。
申し込みに付きましては、登録後に、お電話にて申し込みを受け付けます。
092-571-6111　まで、お電話ください。おまちしております。
注意事項：同意ボタンをチェックして頂いた日付の年度に、同意したものと致します。
また、この事前登録書は自動更新ではありませんので、翌年度も同様の入力と同意をお願いいたします。

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