来院前のWeb問診票(当院初めての方)

来院に先立ちまして、問診票の記入にご協力いただけますと幸いです。

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web問診表のみではweb予約したことにはならないです。
必ずweb予約をまず取得し、web予約ページの一番下(フッター)にあるプライバシーポリシー(https://airrsv.net/hannanmurai/policy/privacyPolicy/)をご確認の上で納得された方のみ下記の同意ボタンを押すようにお願いします。
Number of characters 20 or less Current number of characters 0
~日前 ~週間前 ~か月前 から かすんで見える など
目が赤い(充血) かゆい  痛い  目やにが出る  腫れている
涙が出る  乾く ごろつく まぶしい  かすみ  二重に見える 
ゆがんで見える 見えづらくなった(急に 徐々に) 何か飛んで見える など
前立腺疾患、肝臓疾患、腎臓疾患、癌、リウマチ、花粉症、膠原病など
目のこと以外の病気について
薬に関してはお薬手帳を持って来て頂ければ来院時に提示でかまいません。
最後にweb予約で予約した日程を記入してください

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