申請フォームApplication form

◆コース（Course） Required

KJ : KINTSUGI JAPAN/Online

HSK : 博多漆芸研究所

TM Licensee : 商標使用契約

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申請内容　Application details Required

登録情報変更（Update info）

認定審査申込（Application for certification examination）

認定証発行（Certificate issued）

１級認定プレート発行

商標使用契約申込（Trademark License Agreement Application）

個人レッスン申込（Apply for a one-time private lesson）

退会（Withdraw）

その他（Other）

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◆変更内容（Details of changes） Required

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◆退会理由（Reason for withdrawal） Required

学びたいことが無くなった（Nothing to learn any more）

講習時間が合わない（Class time doesn't match）

多忙（I'm busy and don't have time）

受講料が負担（Tuition fees are a burden）

対人問題（Interpersonal troubles）

その他（Other）

Please type your answer

差し支えの無い範囲で結構ですので、
下部の備考欄にて詳しくお伝えいただけるとありがたいです。

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◆認定審査申込（Application for certification examination） Required

３級（L3）

２級（L2）

１級（L1）

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申込後に審査料の請求書をメールでお送りします
After applying, we will send you an invoice for the examination fee by email.

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◆級（Level） Required

３級（L3）

２級（L2）

１級（L1）

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◆データ形式（data format） Optional

ご希望が無ければ「PDF」をお選びください

PDF

PNG

JPG

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◆印字言語選択（Print language） Required

日本語か英語をお選びください
Please select either the Japanese version or the English version.

日本語Japanese version

英語 English version

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日本語Japanese version

英語 English version

◆印字表記名（Name to print） Required

証明書に印字する氏名を正しくご記入ください。
Please enter the correct name to be printed on the certificate.

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◆印字言語選択（Print language） Required

日本語か英語をお選びください
Please select either the Japanese version or the English version.

日本語Japanese version

英語 English version

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日本語Japanese version

英語 English version

◆印字表記名（Name to print） Required

証明書に印字する氏名を正しくご記入ください。
Please enter the correct name to be printed on the certificate.

Please enter

◆発送先住所 Optional

登録住所以外に発送を希望される場合のみご記入ください
Please fill in only if you wish to ship to an address other than the registered address.

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◆申込地域（Region) Required

日本国（Domestic）

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お申込み後に契約書をメールでお送りします
We will send the contract by email after your application.

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◆契約理由（Reason for contract） Required

金継ぎ工房開業（For Kintsugi Studio）

金継ぎ教室開業（For Kintsugi School）

金継ぎ認定講座の開講（To start Kintsugi certification course）

出版、情報販売（Publication and paid information sales）

ワークショップ、イベント開催（Holding workshops and events）

その他（Other）

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その他の方は、備考欄に詳しくご記入ください
If you select "Other", please enter details in the notes section.

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◆初回受講日：第一希望（First course date: First choice） Required

初回受講日の1か月前までにお申し込みください（Please apply at least one month before the first course date.）

Please enter

◆初回受講日：第二希望（First course date: Second choice） Required

Please enter

◆合計回数（Total number of times） Required

１～６回の範囲でご記入ください
Please enter in the range of 1 to 6 times.

回

Invalid value (1 ~ 6)

◆退会月（Month of withdrawal） Required

退会する月をご記入ください（Please enter the month of suspension in numbers）

月末

Invalid value (1 ~ 12)

申請内容　Application details Required

休会（Monthly recess）

登録情報変更（Update info）

退会（Withdraw）

その他（Other）

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◆休会月 Required

「２～３」のように、休会する月をご記入ください

Please enter

◆変更内容 Required

ご住所、メールアドレスなど
ご変更後の情報をご記入ください

Please enter

◆退会月 Required

退会する月をご記入ください

月末日

Invalid value (0 ~ 100)

◆作品受取方法 Required

現地受取の場合は、退会の翌月末までにお願いします

現地受取

郵送希望

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郵送の配送希望日がある場合は、フォーム送信日の７日後以降で受け付けます。
下部の「備考欄」にご希望日時をご記入ください。

Please enter

◆退会理由 Required

学びたいことが無くなった

スケジュールが合わない

多忙

受講料が負担

対人関係の問題

その他

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差し支えの無い範囲で結構ですので、
下部の備考欄にて詳しくお伝えいただけるとありがたいです。

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◆変更内容（Details of changes） Required

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申請フォーム Application form