シェアハウス「IDEAL千歳船橋」入居希望申込

基本情報

入居希望者属性 Required

障害

高齢

Other

名前（入居希望者ご本人） Required

Last name

First name

名前（フリガナ） Required

Last name (katakana)

First name (katakana)

性別 Required

男性

女性

Other

代理申込者 Optional

ご本人以外の方が代理で申し込みする場合はご回答ください。

Last name

First name

名前（フリガナ） Optional

Last name (katakana)

First name (katakana)

入居希望者（本人）との続柄 Optional

住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

メールアドレス Optional

Confirm email

ご障害について

障害名 Optional

手帳の有無 Optional

愛の手帳

身体障害者手帳

精神障害者手帳

Other

等級は次の質問でお答えください。

障害等級 Optional

種・度　または　種・級でお答えください。

自立・要支援・要介護について（高齢の方のみ） Optional

医療的ケアの有無 Required

有り

無し

有りの場合は次の質問にお答えください。

医療的ケアの内容・頻度 Optional

通院・通所・利用サービスについて

説明

かかりつけ医 Optional

医療機関名・医師名・通院の頻度をお答えください

担当支援機関（相談支援機関等） Optional

事業所名・担当者名・連絡先

現在利用している福祉サービス等 Required

居宅介護

通所サービス

利用していない

Other

利用している福祉サービスがある方は、次の質問にお答えください。

現在利用している福祉サービスの頻度 Optional

（日●回　週●回　月●回）

家族構成 Optional

氏名・生年月日・年齢・職業・続柄・同居か別居　などお答えください。

申し込み動機・自己PR・その他上記に書き切れない内容 Optional

最後に、申し込みにあたっての動機やPRなどございましたら、ご記入ください。

個人情報の取り扱いについて Required

プライバシーポリシーに同意の上、送信してください。

株式会社HABING（以下、「当社」という。）は、利用者の個人情報について以下のとおりプライバシーポリシー（以下、「本ポリシー」という。）を定めます。本ポリシーは、当社がどのような個人情報を取得し、どのように利用・共有するか、利用者のがどのようにご自身の個人情報を管理できるかをご説明するものです。

第1条（個人情報）
「個人情報」とは、個人情報保護法にいう「個人情報」を指すものとし、生存する個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日、住所、電話番号、連絡先その他の記述等により特定の個人を識別できる情報及び容貌、指紋、声紋にかかるデータ、及び健康保険証の保険者番号などの当該情報単体から特定の個人を識別できる情報（個人識別情報）を指します。

第2条（個人情報の収集方法）
当社は、利用者のが利用登録や各種申し込みをする際に氏名、生年月日、住所、電話番号、メールアドレス、銀行口座番号、クレジットカード番号、運転免許証番号などの個人情報をお尋ねすることがあります。また、利用者のと提携先などとの間でなされた利用者のの個人情報を含む取引記録や決済に関する情報を、当社の提携先（情報提供元、広告主、広告配信先などを含みます。以下、｢提携先｣といいます。）などから収集することがあります。

第3条（個人情報を収集・利用する目的）
当社が個人情報を収集・利用する目的は、以下のとおりです。

当社サービスの提供・運営のため
利用者からのお問い合わせに回答するため（本人確認を行うことを含む）
重要なお知らせなど必要に応じたご連絡のため
利用者にご自身の登録情報の閲覧や変更、削除、ご利用状況の閲覧を行っていただくため
上記の利用目的に付随する目的

第4条（利用目的の変更）
当社は、利用目的が変更前と関連性を有すると合理的に認められる場合に限り、個人情報の利用目的を変更するものとします。利用目的の変更を行った場合には、変更後の目的について、当社所定の方法により、利用者に通知し、または本ウェブサイト上に公表するものとします。

第5条（個人情報の第三者提供）
当社は、次に掲げる場合を除いて、あらかじめ利用者の同意を得ることなく、第三者に個人情報を提供することはありません。ただし、個人情報保護法その他の法令で認められる場合を除きます。

人の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき公衆衛生の向上または児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき予め次の事項を告知あるいは公表し、かつ当社が個人情報保護委員会に届出をしたとき利用目的に第三者への提供を含むこと第三者に提供されるデータの項目第三者への提供の手段または方法本人の求めに応じて個人情報の第三者への提供を停止すること本人の求めを受け付ける方法前項の定めにかかわらず、次に掲げる場合には、当該情報の提供先は第三者に該当しないものとします。当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取扱いの全部または一部を委託する場合合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合個人情報を特定の者との間で共同して利用する場合であって、その旨並びに共同して利用される個人情報の項目、共同して利用する者の範囲、利用する者の利用目的および当該個人情報の管理について責任を有する者の氏名または名称について、あらかじめ本人に通知し、または本人が容易に知り得る状態に置いた場合

第6条（個人情報の開示）
当社は、本人から個人情報の開示を求められたときは、本人に対し、遅滞なくこれを開示します。ただし、開示することにより次のいずれかに該当する場合は、その全部または一部を開示しないこともあり、開示しない決定をした場合には、その旨を遅滞なく通知します。
本人または第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合その他法令に違反することとなる場合
前項の定めにかかわらず、履歴情報および特性情報などの個人情報以外の情報については、原則として開示いたしません。

第7条（個人情報の訂正および削除）
利用者は、当社の保有する自己の個人情報が誤った情報である場合には、当社が定める手続きにより、当社に対して個人情報の訂正、追加または削除（以下、「訂正等」といいます。）を請求することができます。当社は、利用者から前項の請求を受けてその請求に応じる必要があると判断した場合には、遅滞なく、当該個人情報の訂正等を行うものとします。当社は、前項の規定に基づき訂正等を行った場合、または訂正等を行わない旨の決定をしたときは遅滞なく、これを利用者に通知します。

第8条（個人情報の利用停止等）
当社は、本人から、個人情報が、利用目的の範囲を超えて取り扱われているという理由、または不正の手段により取得されたものであるという理由により、その利用の停止または消去（以下、「利用停止等」といいます。）を求められた場合には、遅滞なく必要な調査を行います。前項の調査結果に基づき、その請求に応じる必要があると判断した場合には、遅滞なく、当該個人情報の利用停止等を行います。当社は、前項の規定に基づき利用停止等を行った場合、または利用停止等を行わない旨の決定をしたときは、遅滞なく、これを利用者に通知します。前2項にかかわらず、利用停止等に多額の費用を有する場合その他利用停止等を行うことが困難な場合であって、利用者の権利利益を保護するために必要なこれに代わるべき措置をとれる場合は、この代替策を講じるものとします。

第9条（cookie）
cookieとは、WebサーバーからWebブラウザに送信されるデータのことです。Webサーバーがcookieを参照することでユーザーのパソコンを識別でき、効率的に当社Webサイトを利用することができます。当社Webサイトがcookieとして送るファイルは、個人を特定するような情報は含んでおりません。お使いのWebブラウザの設定により、cookieを無効にすることも可能です。

第10条（Webサイト閲覧者の把握及び分析）
当社は、お客様ニーズに適したサービスを提供する為、当社Webサイト訪問者の把握及び分析に、Google社の提供するWebページのアクセス解析サービスであるGoogle Analyticsを利用しています。Google Analyticsは、クッキー等を利用して当社Webサイト訪問者を分析します。Google社によるアクセス情報の収集方法および利用方法については、Google Analyticsサービス利用規約およびGoogle社プライバシーポリシーによって定められています。また、当社は、Google Analyticsのデータ保持期間を50ヵ月と設定しております。

Google Analyticsサービス利用規約https://www.google.com/analytics/terms/jp.html
Google社　プライバシーポリシーhttps://www.google.com/intl/ja/policies/privacy/

なお、Google Analyticsについては、下記アドオンの利用により無効化することが可能です。以下のページより「Google Analyticsオプトアウトアドオン」をダウンロードおよびインストールし、ブラウザのアドオン設定を変更してください。Google Analyticsオプトアウトアドオンhttps://tools.google.com/dlpage/gaoptout?hl=ja

第11条（プライバシーポリシーの変更）
本ポリシーの内容は、法令その他本ポリシーに別段の定めのある事項を除いて、利用者に通知することなく、変更することができるものとします。当社が別途定める場合を除いて、変更後のプライバシーポリシーは、本ウェブサイトに掲載したときから効力を生じるものとします。

第12条（免責事項）
当社は、利用者が当社Webサイトを利用したことにより生じた利用者の損害及び利用者が第三者に与えた損害に関して、一切の責任を負わないものとします。

第13条（お問い合わせ窓口）
本ポリシーに関するお問い合わせは、下記の窓口までお願いいたします。
社名：株式会社HABING
住所：東京都世田谷区大蔵２丁目４番１４号
メールアドレス：info@having.co.jp
個人情報保護担当

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