２０２５年度地域連携住居　入居申込書（新入生向け）

■個人情報の取扱について

本紙にて取得した個人情報は選考のために使用し、内定された方の情報は一部、入居に係る準備のためUR都市機構と共有させていただきます。

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氏名 Required

入居を希望する方の氏名を入力してください。

Last name

First name

フリガナ Required

Last name (katakana)

First name (katakana)

性別 Required

男性

女性

その他

無回答

電話番号 Required

入居希望者の電話番号を入力してください。

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メールアドレス Required

連絡が取れるメールアドレスを入力してください。内定連絡でこのメールアドレスを使用します。

合格番号 Required

合格番号を入力してください。

入居区分 Required

入居を希望する区分を選択してください。

アドバンスドコースを希望するが、選外の場合はスタンダードコースでも可

スタンダードコース

顔写真 Required

■注意事項
・申請者本人のみが正面を向いて撮影されたもの
・申請日から6ヶ月以内に撮影されたもの
・無帽であるもの
・背景がないもの
・輪郭が露出しているもの

■不適当な写真例
・色付のメガネやサングラス（より確実な本人確認のためメガネを外した写真を推奨）
・ピンぼけや手ブレにより不鮮明なもの
・画像加工により顔のパーツが変形やマスキングなど画像処理を加えたもの
・口角が上がるなどにより実際の容姿と著しく異なるもの
・装飾品で目・耳・鼻・唇などが隠れているもの
・髪が目にかかっているもの

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現住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

帰省先住所 Optional

現住所と異なる場合は入力してください。

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

保護者氏名 Required

Last name

First name

フリガナ Required

Last name (katakana)

First name (katakana)

保証人電話番号 Required

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入居理由 Required

本制度の入居条件として、『地域貢献活動』への継続的な参加が定められています。
入居を希望するにあたり、地域貢献活動へ参加したい理由とそこから学びたいことを記入してください。
■『地域貢献活動』とは…入居学生による高蔵寺ニュータウン内での地域住民との交流イベントの企画立案やその補助、自治会から依頼を受ける高蔵寺ニュータウン内での活動または地域住民との交流イベントへの参加。

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地域連携住居入居学生　利用規則・ Required

入居申込にあたり、内容を確認した上で同意します。

「地域連携住居」を知ったきっかけ Required

２０２５年度 地域連携住居 入居申込書（新入生向け）

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