初診用送信フォーム

発達外来初診の予約を取得された方専用の送信フォームです。必要事項を入力の上で送信ください。

※電話で予約を確保いただけていない方におかれましては、こちらの送信フォームで情報をされましてもご予約は確保できません。ご了承ください。

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お電話で確保いただいた予約日時を記入ください。
保険証を撮影し、こちらにupしてください。
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受給者証などお持ちの方は、撮影しこちらにupしてください。
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