令和7年度介護のしごとキャリア教育「ふくしまふくしみらいキャンパス」参加申込フォーム

令和7年度介護のしごとキャリア教育事業
「ふくしまふくしみらいキャンパス」へのお申し込みフォームです。
下記のフォームに必要事項をご記入のうえ、お申し込みください。

【お問い合わせ先】
株式会社Blanket（運営委託事業者）
TEL:　03-6801-5628
Email:　contact@blan-ket.com

【主催】
福島県　（担当：福島県保健福祉部社会福祉課）

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○令和7年度介護のしごとキャリア教育事業の「プログラムご説明資料」は、以下のフォームからダウンロードできます。
https://form.run/@ffmc07

１．学校とご担当者の方の情報をお伺いします。

学校名 Required

学校住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

ご担当者お名前 Required

Last name

First name

ご担当者お名前（フリガナ） Required

Last name (katakana)

First name (katakana)

メールアドレス Required

Confirm email

２．サポーター講師のご希望をお伺いします。
　　第一希望から第三希望までご回答ください。

※ サポーター講師は、全体登壇数を考慮して調整させていただきます。特定の講師を希望される場合は、「第一希望のみ」または「第一・第二希望のみ」をご選択ください。
※ 上条百里奈氏は2025年6月～9月の期間はご対応をお受けできません。

第ー希望　サポーター講師 Required

第二希望　サポーター講師 Required

第三希望　サポーター講師 Required

３．授業の実施日と、参加される方についてお伺いします。

日程候補は決まっていますか？ Required

日程が決まっている場合は、以下の質問で第1～3希望をお答えください。

決まっている

未定

第一希望　実施日 Optional

第一希望　実施時間 Optional

第二希望　実施日 Optional

第二希望　実施時間 Optional

第三希望　実施日 Optional

第三希望　実施時間 Optional

参加生徒のコース名 Required

普通科、福祉コースなど

参加生徒の学年 Required

年生

参加生徒人数 Required

参加人数が決まっていない場合はおおよそでも構いません

名

教員 Optional

名

保護者 Optional

名

４．その他

事前にお伝えしたい内容やご要望があれば、ご記入ください。 Optional

プライバシーポリシー・ Required

プライバシーポリシーをお読みの上、同意して送信してください。

同意する

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