2025年度福間病院家族相談会お申込みフォーム

日付：①5～9月 / ②11月～3月（毎月第２金曜日）

※4月と10月はお休みです

※11月のみ第1金曜日（11月7日）

時間：13時30分～16時30分（13時00分開場）

会場：研修棟2階
参加費：500円/人

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参加者氏名 Required

フリガナ Required

参加者氏名　その２ Optional

フリガナ Optional

当事者氏名 Required

フリガナ Required

当事者との続柄 Required

当事者の方は以下のどちらにあたりますか？ Required

当院に通院中

当院に入院中

Other

住所 Required

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電話番号 Required

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参加者メールアドレス Optional

ご家族の立場として色々な苦労があるかと思います。現在の状況を考えた場合、次のような苦労がどの程度ありますか？ Required

	ない	少しある	大いにある
本人にかかる経済的負担
本人の世話で仕事に出られない
本人の世話で家事に手がまわらない
家庭内で口論が増えてくつろげない。一家団らんの機会が少なくなった。
本人を置いて留守ができない。自由に外出できない。
近所に肩身の狭い思いで、近所付き合いが上手くいかない
親戚との隔たりができ、親戚付き合いが上手くいかない
自分だけの時間が持てなくなった
本人の世話で心身共に疲れる
他の家族の結婚問題などで気苦労が多い
家族の将来設計が立てられない不安や焦りがある
服薬を続けさせる苦労がある
家族に迷惑をかけたり、暴力をふるったりすること
病状の急変や再発、あるいは自殺などの心配

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ご本人に対して配慮したり、協力なさっていることについてお聞きします。比較的状態の良い時のことを考えて、回答をお願いします。 Required

	よくしている	多少している	していない	本人１人でできる
通院しているか関心を持って見守る
通院するように働きかけたり、通院に同伴する
服薬しているか、関心を持って見守る
服薬の世話や管理をしたり、病院から薬を取ってくる
病院と密接に連絡をとる
本人の状態の変化に気を付けている
本人の話にできるだけ耳を傾ける
本人が困っているときに相談にのる
生活にリズムがつくよう気を付ける（起きる時間、寝る時間、食事時間など)
本人の清潔や身だしなみに気を付ける
本人にあった仕事を探すようにアドバイスする
家事などを含め、自分にあった仕事をするよう助言する
無理なく仕事（家事を含む)を続けているか気を付けている
趣味などの生活の張りを見つけるようアドバイスする
社会参加の機会を増やしたり、友人をつくるようアドバイスする
本人の病気について知るため、勉強する
本人の将来のため、お金や資産を蓄える

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お問い合わせ内容/ご質問などございましたらご記入ください Optional

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