水行祈願お申し込みフォーム

令和７年２月11日（火）延隆寺
※ 御札作成の為 2025/2/5 までにご入力ください。

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● 御札 Required

五千円

三千円

※ どちらか選択してください。

● お名前 Required

Last name

First name

● お名前フリガナ Required

Last name (katakana)

First name (katakana)

● 祈願内容 Required

※ 御札一体に、一祈願でお願い致します。

● 車ナンバー・受験校 Optional

祈願者の追加【２人目】

追加がない場合は、下の代表者連絡先までお進みください。

● 御札 [2] Optional

五千円

三千円

※ どちらか選択してください。

● お名前 Optional

Last name

First name

● お名前フリガナ Optional

Last name (katakana)

First name (katakana)

● 祈願内容 Optional

※ 御札一体に、一祈願でお願い致します。

● 車ナンバー・受験校 Optional

祈願者の追加【３人目】

追加がない場合は、下の代表者連絡先までお進みください。

● 御札 [3] Optional

五千円

三千円

※ どちらか選択してください。

● お名前 Optional

Last name

First name

● お名前フリガナ Optional

Last name (katakana)

First name (katakana)

● 祈願内容 Optional

※ 御札一体に、一祈願でお願い致します。

● 車ナンバー・受験校 Optional

【代表者ご連絡先】

● 代表者名 Required

● メールアドレス Required

Confirm email

● ご住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

● 電話番号 Required

※ ハイフン無し半角数字

● 郵送希望 Required

郵送を希望しない

郵送を希望する

※ どちらかを選択してください

・郵送希望するを選択した場合、上記の住所に郵送いたします。

・郵送料は別途 500 円をお願い致します。

【お守りのみ追加で申し込み】

※ お札を申し込まれた方には一体お守りを授与しています。

追加のお守り：1体千円

お守り追加数 Optional

体

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