大阪学校生協ｆａｎｂｉ寺内カード申込フォーム

大阪学校生協ｆａｎｂｉ寺内カード申込フォーム

ご家族用入店カード　申込みフォームです
大阪学校生協組合員のご家族の方はご登録いただけます。

Some sections are not entered correctly.

※１８歳未満の方のお申し込みは出来ません※

学校生協組合員氏名 Required

組合員（本会員）のお名前をご入力ください。

組合員　職員番号 Required

組合員（本会員）の職員番号を入力してください。

以下よりカードをご利用になる方（ご家族）の情報を入力してください。

フリガナ Required

Last name

First name

名前 Required

Last name

First name

性別 Required

男性

女性

電話番号 Required

本会員さまと同じ携帯電話での登録は出来ません。
（固定電話は重複可能です。）

住所 Required

Postal code

Region

City

Building