事故のご連絡

このたびは心よりお見舞い申し上げます。

本画面では、インターネットによる事故のご連絡を承っております。

なお、弊社営業時間（平日：午前10時から午後6時半）外に受け付けた場合は、翌営業日以降の対応となりますので、あらかじめご了承くださいますようお願い申し上げます。

以下の項目に必要事項をご記入のうえ、「入力内容の確認」ボタンを押してください。追加の確認点がある場合はご連絡させていただくことがございます。

お電話でのご連絡をご希望のお客さまは下記の窓口へご連絡ください。

【保険金請求ダイヤル】※通話料無料

０１２０－９９４－８２８　平日10時～午後６時３０分

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ご連絡者さまの情報をご入力ください。 Required

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ご契約者さまとの関係 Required

契約者本人

家族

その他

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ご連絡先をご入力ください Required

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保険証券番号をご入力ください Required

お客さまの保険契約の証券番号をご入力ください。

事故発生日 Required

不明な場合は発券日をご入力ください。

事故発生時間 Required

詳細な時間をご入力ください。

※すぐに確認ができない場合は午前もしくは午後のどちらかをご入力ください。

警察への届け出状況についてお知らせください Optional

※届出済みの場合は届け出た警察署名を下記にご入力ください。

届出済み

届出なし

届出予定

届け出た警察署名をご入力ください Optional

事故内容およびご被害の状況についてお知らせください Required

＜入力例＞　
・自分が運転する車が相手の家の玄関にぶつかり、車と玄関が破損した。
・車を運転していたら停止している前の車に衝突し、両者の車が破損。双方にケガはなし。
・散歩中、曲がり角から出てきた自転車と衝突し、自身の右足を骨折した。

お相手がいる事故の場合にご入力ください Optional

お相手の名前、連絡先電話番号をお知らせください。

その他の連絡事項がございましたらご入力ください Optional

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