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【個人情報の取り扱いについて】
ご記入いただいたお客さまのお名前・ご住所・電話番号などの個人情報は、当社商品のお申込みに関するご案内や特典・サービス提供の参考とするための統計情報としての利用に限らせていただきます。ご本人様の同意がなければ第三者に個人情報を提供することはございません。その他個人情報の取り扱いについては、上記リンク先の「個人情報保護方針」をご参照ください。

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■お名前 Required

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■ご住所（ガス供給先ご住所） Required

※マンション・アパート等の集合住宅にお住まいのお客さまはお申込みができませんので、ご注意ください。

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Region

Municipality

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Building

※マンション・アパート等の集合住宅にお住まいのお客さまはお申込みができませんので、ご注意ください。

■電話番号 Required

※日中ご連絡のとれる連絡先をご入力ください。(※ハイフンあり)

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■メールアドレス Required

アドレスの入力間違いにご注意ください

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■検針票の有無 Required

過去分でも構いませんのでお手元に検針票はございますでしょうか。

検針票　あり

検針票　なし

(営業が訪問した際にお見せいただければ構いません)

現供給ガス会社 Required

現在供給しているガス会社さまを教えてください。

（ご不明の場合は商談の際に検針票で確認させていただきます。）

ご使用量 Optional

お手持ちの検針票の使用料を教えてください。

ｍ3

ガス料金 Optional

お手持ちの検針票の月額のガス料金を教えてください。

円

■ご希望の連絡方法 Required

※メールでの回答をご希望の際は『エネワンでんきのLPガス＜**********@form.run＞』のアドレスよりメール送信いたします。

メール

お電話

※　お電話については担当者の会社携帯からご連絡する場合がございます。

■ご希望の曜日 Required

商談日のご都合がつきやすい曜日を教えてください。
※土日の場合ですとアポイントが集中するためご訪問までに少しお時間をいただく可能性がございます。

■その他連絡事項 Optional

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