コンテナ回収依頼書

依頼の受付は12:00までとなっております。
12:00以降については翌日以降の受付となりますのでご了承下さい。

「@form.run」ドメインからのメールを受信できるよう設定をお願い致します。

お客様名 Required

排出業者名（元請け業者名） Required

同上

Other

マニフェストの種類 Required

電子

紙

電子マニフェストの使用方法はとても簡単です。是非一度営業までお問い合わせください

マニフェストはどちらが準備しますか？ Required

エコプランニング

回収現場でお客様が準備

通常は弊社が事前に代行入力の上、準備しております。

現場担当者（監督） Required

連絡先電話番号 Required

当日連絡が取れる携帯電話番号等を入力してください

ご依頼者 Required

同上

Other

現場名 Required

その他の場合の例：○○○○(フルネーム)様邸、○○改修工事、○○工場等

回収場所の地図等 (見取り図、設置箇所、廃棄物写真) Optional

File size is 100 MB or less.

初回依頼時に地図や設置箇所などが分かる写真や資料を添付して下さい。
携帯電話から画像を保存し、添付する事も可能です

新規現場の住所、プラスコード、位置情報のURL Optional

以前に送っています

Other

※初回の設置/回収依頼の場合は、必ずご入力ください。以前に送っている方は入力不要です
番地まで入力してください。

不明な場合、"付近"とご入力又は、GoogleMap上よりプラスコードをコピーし貼り付けてください。または位置情報のＵＲＬを貼り付けてください。
プラスコードについては設置箇所の指定も可能です。

グーグルマップは下記からアクセスして下さい
https://www.google.co.jp/maps

↓Googlemapプラスコードのコピーの仕方↓

回収日についての希望 Optional

いつでもよい

最短

回収希望日 Optional

あくまでご希望日となるため、時期やタイミングに
よってご希望に沿えない場合もございます。

回収希望の時間帯 Optional

何時でもよい

午前

午後

Other

あくまでご希望日となるため、時期やタイミングに
よってご希望に沿えない場合もございます。

進入可能車両 Required

大型OK

中型OK

2t(3t)のみ

軽トラのみ

希望サービス Optional

受付後返信

回収日前日連絡

現場到着前連絡

現場立会い

複数選択可

返信用メールアドレス Optional

携帯電話のメールアドレスがおススメです。

1個目

説明

コンテナサイズ Required

廃棄物の種類 Required

その他不明な廃棄物や特殊廃材は”その他の詳細”に記入して下さい

作業内容 Required

手積み(その他積込作業含める)回収内容 Optional

手積み(その他積込作業)を行う場合は、荷姿、数量、注意事項などを入力してください

2個目

説明

コンテナサイズ Optional

廃棄物の種類 Optional

その他不明な廃棄物や特殊廃材は”その他の詳細”に記入して下さい

作業内容 Optional

手積み(その他積込作業)を行う場合は、荷姿、数量、注意事項などを入力してください

手積み(その他積込作業含める)回収内容 Optional

手積み(その他積込作業)を行う場合は、荷姿、数量、注意事項などを入力してください

3個目

説明

コンテナサイズ Optional

廃棄物の種類 Optional

その他不明な廃棄物や特殊廃材は”その他の詳細”に記入して下さい

作業内容 Optional

手積み(その他積込作業含める)回収内容 Optional

手積み(その他積込作業)を行う場合は、荷姿、数量、注意事項などを入力してください

4個以上、その他多量の場合

回収コンテナが4個以上、大量の場合は、数量、荷姿、ごみの種類、等を一番下の”その他特記事項”にに入力してください

その他特記事項 Optional

例：回収個数が大量にある場合、回収できない曜日、特殊な廃棄物の品目
、現場まで道が狭いので確認して欲しい、車をどかしておくので、事前に連絡が欲しい・・・、回収希望日の詳細”～日までに回収してほしい”等

サイディング、ケイカル板にアスベストは含まれていますか？ Optional

有

無（含まれていない事の証明を下記に添付してください）

アスベストが含まれていない事の証明の添付※写真の撮影も可能です Optional

File size is 100 MB or less.

無石綿の証明とは・・・対象物の裏の文言や使用年月日が分かる図面、新築材であることの証明、製造メーカーからの文書等の事を指します。無石綿である事が確認できない場合は、アスベスト含有廃棄物として取り扱います。※製品の裏に”石綿は含まれておりません”の旨が記載さえている事が多いです