ebica（エビカ）ご利用申込フォーム

Some sections are not entered correctly.

■事業種別 Required

法人

個人事業主

■ 法人名 Required

■ 法人名（フリガナ） Required

■ 運営会社登記先住所（※登記住所を下記サイトで検索してご入力ください） Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

※法人番号公表サイトア埋め込み

15 /255

■法人電話番号（ハイフン無し） Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

■ 代表者名 Required

■ 代表者名（フリガナ） Required

■ 連絡希望メールアドレス Required

■申込店舗名 Required

■ 申込店舗名（フリガナ） Required

■ 申込店舗電話番号（ハイフンなし） Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

■ 申込店舗住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

店舗ヒアリング情報

■ 他媒体の加盟状況 Optional

■ SNSご活用状況 Optional

Facebook

Instagram

LINE公式アカウント

Other

■ デリバリー/テイクアウトの実施状況 Optional

デリバリー

テイクアウト

■ 導入時期 Required

■ 店舗状況 Required

新店

既存店

■ その他サービスも申込む Required

食べログ（グルメサイト）

ぐるなび（グルメサイト）

大衆点評（グルメサイト）

出前館（テイクアウト・デリバリー）

UberEats（テイクアウト・デリバリー）

特になし

■ ご紹介者の有無 Required

ご紹介者有り

ご紹介者無し

■備考 Optional

※ご質問等ございましたらこちらにご入力ください