FDA米国代理人依頼書

兼 FDA施設登録申込書

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1.会社名 Required

フリガナ Required

2.会社名（英語表記） Required

貴社名を英語にてお書きください。

3.担当者名 Required

Last name

First name

フリガナ Required

Last name (katakana)

First name (katakana)

4.住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

5.電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

6.携帯番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

7.メールアドレス Required

Confirm email

8.ホームページアドレス Required

9.施設登録する住所 Optional

上記住所と異なる場合

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

住所が異なる工場が複数ある場合、それぞれ別登録が必要です。（その他にご記入ください）

10.DUNS番号（企業識別番号） Required

不明な場合は東京商工リサーチにご照会ください。

11.主たる製造食品目 Required

12.その他 Optional

その他お聞きになりたいこと等がありましたらお書きください。追加の施設住所もこちらにご記入ください。

記入日 Required

上記内容を確認の上、FDA米国代理人依頼を申請します。

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