初回問診表

名前 Required

名前（フリガナ） Required

電話番号 Required

お薬の説明を電話にて行いますので入力をお願い致します。

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

お薬の説明について Required

お薬について薬剤師からご説明致します。ご希望の時間帯をお選びください。

＊水、金曜日：10:00～13:00まで
＊月火木10:00～18:00
＊土日:10:00～16:00

住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

メールアドレス Required

＊クレジットカード決済フォームを送信するため、お間違えのないようお願いいたします。

迷惑メール対策をしている方は、下記ドメインを受信できるよう設定をお願い致します。

@asahinet.jp

性別 Required

男性

女性

保険証の確認 Required

保険証の画像を添付してください

File size is 100 MB or less.

＊保険者番号が確認できる画像をお願い致します。

受給者証(公費、福祉、高齢)、限度額適用認定証について Optional

受給者証(公費、福祉、高齢)、限度額適用認定証をお持ちの方は画像の添付をお願い致します。

File size is 100 MB or less.

番号が確認できる画像をお願い致します。

＊公費に上限管理票がある方は来局していただく必要があります。

お薬代のお支払い方法 Required

クレジットカード

銀行振込

来局

口座振替

＊クレジットカード決済の場合、カード情報を入力していただくフォームを、メールアドレスに送ります。
＊銀行振込の手数料は、ご自身の負担となります。
＊来局される場合、クレジットカード、paypay、LINE pay、現金がご利用できます。
＊口座振替の場合、登録が必要のため、1度来局していただく必要があります。

お薬のお渡し方法 Required

郵送

来局

＊公費負担医療の方は来局していただく必要があります。
＊お薬の送料は無料です。
＊郵送の場合、住所によってはご自宅へ薬が届くまで3日～7日かかることもあります。
＊お薬代の入金が確認でき次第の発送となります。

アレルギーについて Required

アレルギーはありますか？

... Optional

その他の方は入力をお願い致します。

体質について Required

... Optional

その他の方は体質について入力をお願い致します。

後発医薬品(ジェネリック医薬品)について Required

先発品

後発品

どちらでも良い

... Optional

薬によって、先発、ジェネリックの希望がある方は入力をお願い致します。

症状について Required

本日はどのような症状で受診されましたか？

副作用について Required

今まで、薬を飲んで具合が悪くなったことはありますか？

ある

ない

... Optional

服用後に具合が悪くなった医薬品があれば名称の入力をお願い致します。

他の疾患について Optional

現在治療中の疾患があれば入力をお願い致します。

併用薬について Optional

現在、ほかに服用している薬があれば、画像の添付か薬品名の入力をお願い致します。

File size is 100 MB or less.

... Optional

併用薬の名称

サプリメントについて Optional

現在使用されているサプリメントがあれば入力をお願い致します。

車について Required

車の運転はされますか？

する

しない

お酒について Required

お酒は飲まれますか？

毎日飲む

時々飲む

飲まない

タバコについて Required

タバコは吸われますか？

吸う

吸わない

ご職業について Required

職業で該当するものはございますか？

... Optional

その他の方は、入力をお願い致します。

薬の管理について Required

薬を管理するのはどなたですか？

本人

ご家族の方

その他

... Optional

その他の方は、どなたが管理するのか入力をお願い致します。

妊娠について Optional

現在妊娠していますか？

はい

いいえ

＊女性の方のみ

授乳について Optional

現在授乳中ですか？

はい

いいえ

＊女性の方のみ

お子様の体重について Optional

体重は何キロありますか？

＊お子様のみ

お子様の服用状況の確認 Optional

薬は上手に飲めますか？

飲んだことがない

飲ませるのに苦労した

粉薬が飲める

錠剤、カプセルが飲める

液剤が飲める

薬は何でも飲める

＊お子様のみ

その他 Optional

何かご質問があれば入力をお願い致します。

個人情報の取り扱いについての同意 Required

入力していただいた個人情報は薬局内でのみ使用させていただきます。

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