自動車保険見積依頼フォーム

お見積もりに先立ちまして、下記情報が必要になりますのでご入力をお願いいたします。

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過去13ヶ月以内に自動車保険に加入していましたか？ Required

加入していた

加入していない

加入歴がある場合、その保険の情報が必要になります。
保険証券など加入していた内容が分かる資料を準備してください。
加入していた保険のノンフリート等級が１等級の場合には弊社では加入できません。

上記ご質問で「加入していた」と答えた方で、その期間中に事故などがあり、保険を使いましたか？ Required

使っていない

１回使った

２回使った

３回以上

同居の親族の方で自動車保険にご加入の方はいらっしゃいますか？ Required

いる

いない

同居の方の契約で11等級以上の契約があればお安く加入できますので、その証券をご準備ください。

自動車検証記録事項(A4サイズ)を添付してください。 Required

※車検証ではなく車検証とともに発行される「自動車検査証記録事項」（A4サイズ)をアップロードしてください。添付無い場合にはお見積もりできません。

File size is 100 MB or less.

名前 Required

Last name

First name

名前（フリガナ） Required

Last name (katakana)

First name (katakana)

メールアドレス Required

キャリアメールなどで迷惑メール拒否設定されておりますメールアドレスですと、ご返信できない場合がございますのでご注意ください。

LINE ID Optional

今後、LINEでのやりとりをご希望の場合はLINE IDを入力してください。

Number of characters 30 or less Current number of characters 0

性別 Required

男性

女性

その他

無回答

携帯電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

携帯電話をお持ちでない方はご自宅電話番号でお願いします。

住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

免許証の色 Required

ゴールド

ブルー

グリーン

免許証の有効期限 Required

まで有効

お車の使用目的 Required

※月の半数以上を目安に選択してください。

通勤・通学(送迎含む)

日常レジャー

業務使用(お仕事にも使用している)

お車を主に運転される方および運転する可能性のある方 Required

本人のみ

本人・配偶者

本人と友人・知人など不特定

ご加入するお車の購入価格 Optional

車両保険に加入をご希望の場合、入力してください。

万円

※車両本体価格(税込)、オプション装備品の合計金額で、取得税、登録諸費用などは除いた金額です。わからない場合は購入金額で結構です。

保険料のご希望お支払い方法 Required

口座振替一括払い

口座振替分割払い

クレジットカード一括払い

クレジットカード分割払い

コンビニ払い、キャッシュレス支払い(いずれも一括のみ)

キャッシュレス支払いは(Pay Pay,d払い,auかんたん決済,ソフトバンクまとめて支払い,ワイモバイルまとめて支払い,楽天ペイ,LINE Pay,Apple Pay,Yahoo!ウォレット決済,PayPal,銀聯ネット決済,VISA,master card,JCB,AMERICAN EXPRESS,Diners Club)が可能です。

中断証明書がある方 Optional

過去１０年以内に自動車保険の解約をして、中断証明書がある方は中断証明書をアップロードしてください。ご加入時には原本の提出が必要となります。

File size is 100 MB or less.