心臓植込みデバイスMRI検査の認証

　　このフォームは「画像診断管理加算なし」または「画像診断管理加算１」の施設が
　　対象となります。

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1. 医療機関名 Required

法人名を含む正式名称をご入力ください。

2. 医療機関コード Required

Number of characters 10 Current number of characters 0

都道府県番号、点数表番号を含む10桁のコードをご入力下さい。
不明の場合は、下記ウェブサイト等でご確認ください。
https://www.iryokikan.info/#topsearch

3. 算定している施設基準を選択してください Required

4. MRI検査安全管理チームの有無 Required

〇

5. MRI安全管理責任者の氏名 Required

6. MRI安全管理責任者のメールアドレス Required

Confirm email

7. MRI安全管理責任者の勤務態勢 Required

常勤

非常勤

8. MRI検査安全管理責任者の職種 Required

放射線診断専門医

循環器内科専門医

心臓血管外科専門医

診療放射線技師(または臨床検査技師）

9. 日本磁気共鳴専門技術者（MRI専門技術者）あるいはそれに準ずる技師は常勤である Required

10. MRI安全運用に関する講習会へ参加した方の氏名 Required

11. MRI安全運用に関する講習会へ参加した受講年月日 Required

12. 心臓デバイス担当管理チームの有無 Required

〇

13. 安全性情報の関連学会・関連行政機関への報告を行う体制を整備している。 Required

はい

いいえ

14. MRI検査実施施設で定めた運用マニュアルを備えている。 Required

はい

いいえ

15. 審査・管理料を振込済である Required

はい

いいえ

16. 審査・管理料の振込日（予定日） Required

17. 振込名義人名 Optional

全角カナ英数字および一部記号（）．－のみご使用下さい。
例：　０１２３４５６７８９ガゾウシンダンイリヨウセンター

入金済の場合、お振込みを証明する資料をアップロードして下さい Optional

File size is 100 MB or less.

18. 申請者所属部門・部署名 Required

19. 申請者氏名 Required

20. 申請者メールアドレス Required

Confirm email

21. コメント欄 Optional