「Fukuoka city スマート農業マッチングプロジェクト」申込フォーム

【市内生産者とのマッチングプログラム】

添付：福岡市内生産者が抱える課題及び想定されるスマート農業技術要件

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参加者名（会社名等） Required

参加者名（会社名等）（フリガナ） Required

経営区分 Required

法人

個人

任意団体

Other

代表者名 Required

Last name

First name

名前（フリガナ） Required

Last name (katakana)

First name (katakana)

担当者名 Optional

Last name

First name

名前（フリガナ） Optional

Last name (katakana)

First name (katakana)

部署・役職 Optional

所在地 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

メールアドレス Required

貴社の経歴や実績など（自己紹介）　※200字以内、HPのURLの記載可 Required

当プログラムを知った経緯 Required

当社のサービスを何で知りましたか？

当プログラムへの応募理由 Required

提供可能なソリューションについて

※別紙「福岡市内生産者が抱える課題及び想定されるスマート農業技術要件」の内容を十分に確認されたうえで回答ください。

対象農作物　※複数選択可 Required

根菜類(大根・カブ等)

米

トマト・ナス

キャベツ

軟弱野菜(春菊・小松菜・ほうれん草等)

いちご

その他野菜(アスパラガス・ブロッコリー等)

果樹

花き(バラ・ストック等)

商品名又はサービス名 Required

暴力団関係者と密接な関係を有する者でないことの誓約・警察照会への同意 Required

私は、自己、私が代表する法人・団体等及びその役員等並びに使用人が福岡市暴力団排除条例に定める暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者（以下「暴力団関係者」という。）ではないことを誓約し、福岡市が自己又は私が代表する法人・団体等の役員等が暴力団関係者ではないことを福岡県警察に照会することに同意します。

同意する

※ 役員名簿（様式１）はこちらからダウンロードしてください。

役員名簿（様式１）の添付 Required

File size is 100 MB or less.

※ ファイル添付ができない場合は、Eメールで提出してください。
送信先：info@den-noh.co.jp

福岡市税の徴収金（市税及び延滞金）に滞納がないことの確認 Required

私は、私又は私が代表する法人、団体等に、福岡市の市税に係る徴収金（市税及び延滞金等）に滞納がないことを福岡市が納付状況を調査することにより確認することに同意します。

はい

いいえ

※ "いいえ" を選択した場合、福岡市の市税にかかる徴収金（市税及び延滞金等）に滞納がないことの証明を問合せ先宛に提出してください。