PrEP / Doxy PEP 予約フォーム

こちらは東京TMSクリニックのPrEPおよびdoxy PEPの予約フォームです。

Some sections are not entered correctly.

ドメイン設定で携帯電話のキャリア(docomo,au,softbank等)のメールアドレスには弊社からのメールが届かない場合がございますので、ドメイン設定をご確認いただくか、迷惑メールボックス、あるいはそのほかのPC用アドレス(GmailやYahoo!メール等)をご使用ください。
Number of characters 20 or less Current number of characters 0
Number of characters 7 or less Current number of characters 0
候補として、最低3つ、希望の日にちと時刻をご入力ください。
年中無休、朝9時から21時までご希望を承ります。
診療状況により、ご希望に添えない場合もありますのでご了承ください。
下記内容をご確認、ご同意いただいた方をオンライン診療の対象とさせていただきます。
<オンライン診療のご案内>

お薬の処方の際には、本オンライン診療を受けていただく必要があります。

診察料は無料で、お薬の処方が必要な場合にのみ料金が発生いたします。診察終了後、決済URLをメールでお送りいたしますので、決済をお願いいたします。

決済が確認されると、お薬を発送いたします。


<注意事項>

以下の注意点をよくお読みのうえ、本フォームよりオンライン診療の事前問診をお願いいたします。ご同意いただいた方のみ、オンライン診療・処方へと進ませていただきます。

■オンライン診療を実施する際には、オンライン診療の利点やこれにより生ずるおそれのある不利益等を理解し、医師と患者間で合意が得られていることを確認します。

■医師の診察を踏まえ、お薬を処方させていただきます。

■本診療科は自費診療となります。性感染症が認められた患者さんに対して、オンライン診療で治療薬の処方を行っております。

■オンライン診療終了後、お薬は決済頂き、日本郵便でお送りします。最短で当日発送させていただきますが、交通事情などで到着までに6-7日かかることもございます。

■薬の料金の決済方法はクレジットカード(Visa、MasterCard、American Express、JCB、Diners、Discoverカード )のみです。

■オンライン診療終了後、72時間以内に決済を行ってください。72時間経過し、お薬を希望する場合は再度オンライン診療を受けていただく場合があります。

■クリニックでの処方箋の受け取りやお支払いは承っておりません。ご理解いただけますと幸いです。

■患者様自身による情報記入ミスや決済ミス等のため手続きが正常に完了しなかった場合や、配送業者等の第三者機関でのトラブルに関しては、当グループとしての貴任は一切負いかねます。

■お薬の配送は日本国内のみとなります。海外への配送は行っておりませんので、ご了承ください。

■診療を実施する際は、医師が医学的な観点からオンライン診療の実施の可否を判断します。 オンライン診療を行うことが適切でないと医師が判断した場合(急変時等)は、オンライン診療を中止し、対面診療の受診を勧められた場合には必ずお近く等の医療機関を受診してください。

■オンライン診療に際して、診察の際に必要な情報提供に積極的に協力いただく必要があります。

■ご登録していただいた電話番号に対して架電させていただき、オンライン診療を行います。

■電子機器端末のセキュリティ対策は、患者さんご自身の責任で行います。OS ・ブラウザは最新バージョンへアップデートいただき、ウイルス対策ソフトの導入など端末からの情報漏洩等を防ぐ体制作りをお願いします。

■プライバシー保護のため、当院では、診療内容の録音、録画、撮影は行いません。また医師は、第三者に患者さんの状態に関する情報が伝わる事のないように、物理的に外部から隔離されている空間においてオンライン診療を行います。

■オンライン診療中は、医師の許可がない限り、以下の行為は行わないでください。
「第三者の通話への参加」
「通話の録音、データのSNS やネット上への掲載など」
「チャット機能の利用やファイルの送付」

■医師のメールアドレスや携帯番号などの個人情報を、診療に関わりのない第三者に提供することは禁止します。

■オンライン診療の実施に当たっては、上記の通り、患者さんにも責任が発生し、自己責任で行うことになります。当院に故意または過失がない限り、一切の責任を負いかねます。

■プライバシーポリシー
https://e.barenai.jp/tms/privacy_policy
※別タブで開きます