Web問診票(非常用)

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予約日 Required

必ず、先にご予約をしてからWeb問診票を送信してください。

メールアドレス Optional

名前 Required

名前（フリガナ） Required

性別 Optional

男性

女性

体重 Optional

子供の場合には必ずご記入ください

電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

いつからどのような症状でお困りですか？ Required

再診の方は前回の受診からの経過をご記入ください

これまでどのような病気やケガをしましたか？ Required

再診の方は申告済みとご記入ください

アレルギーの有無と症状 Required

再診の方は申告済みとご記入ください

例：有り　サワシリン　蕁麻疹

市販薬も含めて、現在使っている薬 Required

再診の方は省略とご記入ください

お薬手帳があれば、下記参照と記載し、下から画像をアップロードしてください。

お薬手帳の画像 Optional

File size is 100 MB or less.

1日当たりのタバコの本数と飲酒量 Required

再診の方は申告済みとご記入ください

例：20本　ビール350ml

内服できる薬の種類（子供の場合は必ずお答えください） Optional

粉薬（散薬）

シロップ（水薬）

錠剤

カプセル

女性の方のみ、お答えください Optional

妊娠中（妊活中）

授乳中

いずれでもない

保険証の画像アップロード Required

保険証の画像を登録してください（保険証をお持ちでない方は、運転免許証などの身分証明書の画像を登録してください）

File size is 100 MB or less.

受給者証の画像アップロード Optional

受給者証をお持ちの方は画像を登録してください

File size is 100 MB or less.

備考 Optional

・ご連絡事項やご要望がございましたら、ご記入ください
・オンライン診療をご希望の方へ（初回の方は、同意書の説明などもございますので、事前に電話でご相談ください）
①処方せんを受け取る薬局について1 店舗名　2 住所　3 電話番号　4 FAX番号を必ずご記入ください（家族が来院して受け取る場合には、来院と記載してください）
②ご希望のお支払い方法を、クレジットカード決済（EメールまたはSMS）、銀行振込、来院のいずれかをご記入ください
③薬局への処方せんの郵送代100円が別途かかりますので、予めご了承ください（アイリス調剤薬局竜王店をご利用の場合は無料です）
④使用するアプリについて、MeetかFace Timeのどちらの利用を希望するかご記入ください

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