コスモウォーター 申込みフォーム

採水から、お客さまの口に入る瞬間まで
天然水の「鮮度」を守り続けるウォーターサーバーのサービスです。

以下のフォームに必要事項のご入力をお願いします。

Some sections are not entered correctly.

非会員の方はご紹介者様のIDをご記入ください。
ご紹介者様がいらっしゃる場合は、下記項目に必ずご記入ください。
Number of characters 20 or less Current number of characters 0
担当からのお電話の際、ご都合の良いお時間を教えてください


お申込に関する注意事項

  • お申込後に、当社や提携会社から連絡があった際は
    必ず、折り返しご連絡をいただきますようお願いいたします。
  • お手続きを進めるにあたり、フリーダイヤル、または携帯電話番号からお電話させていただく可能性がございますので、必ずご対応ください。