赴日医疗旅游申请书

赴日医疗旅游申请书

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姓名 Required

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护照英文名 Required

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性別 Required

男性

女性

电子邮件地址 Required

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电话号码 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

文字数 20以下

Address

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City/Town Required

State/Province Required

Postal/Zip Code Required

Country Required

在日停留时间 Optional

希望接受体检的日期 Required

请填写一个类似「〇月〇号～〇月〇号」之间大概的时间

希望接受再生医疗的日期 Required

请填写一个类似「〇月〇号～〇月〇号」之间大概的时间

身高 Optional

㎝

体重 Optional

㎏

现在在治的疾病？ Required

有

没有

请在下栏填写病名 Optional

是否有癌症病史？ Required

有

没有

如果您有癌症病史，请注明癌症部位 Optional

是否有糖尿病史？ Required

有

没有

如有糖尿病的病史请填写空腹时血糖值 Required

请用 mmol或mg/dl中的任意一个计量单位填写。若无糖尿病病史请填“0”

空腹时血糖高于 10mmol/L(180mg/dl)的情况无法进行PET-CT的检查

体内是否含有金属（心脏起搏器，纹身，避孕环，种植牙）？ Required

视体内金属的位置与材料而定，存在无法接受MRI检查的情况

有

没有

您有幽闭恐惧症吗？ Optional

由于MRI检查是在狭小的空间进行，患有幽闭恐惧症的患者有承受不住的可能性

有

没有

体内是否有种殖牙？ Optional

有

没有

最近服用过的药物/正在服用的药物 Optional

有

没有

请填写药物名称 Optional

请注明您是否有任何过敏症 Optional

从前有接受过再生医疗（干细胞治疗，免疫细胞治疗等）吗？ Required

有

没有

上记填有的情况请写明接受医疗的时间，地点，治疗内容 Required

关于怀孕可能　※只限女性 Required

男性请选择 "未怀孕"

未怀孕

怀孕中

现在有怀孕的可能

请注明您的对医疗和再生医疗方面的要求 Required

请注明您对住宿、交通和任何其他需要安排的服务的要求 Optional

请注明您愿意安排的医疗机构以及体检项目

如果还有其他疑问的话请与我们联系 Optional

请注明您是否有介绍人（中介公司） Optional

请上传您的护照主页照片上传您的护照脸照片页 Required

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请上传您的护照（日本）签证页照片 Optional

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