子供のミラドライ専用フォーム

ご注意　最近特にdocomoやsoftbankなどの携帯キャリアのメールアドレスが多いですが、icloud.comやGmailも含め、返信メールがサーバーレベルでブロックされて届かなかったり、迷惑メールフォルダに入っていることがあります。（やり取りの途中からなる場合もあります。）「@form.run」のドメインを受信/送信できるように許可設定をしてください。（携帯キャリアのメールよりはGmailやicloudのメールのほうが問題ないことが多いです。）

フォームを送信され次第予約確定ではございませんのでご了承ください。当院とのやり取りの後にWEB問診表をご完成いただき、当院からご予約確定メールをお送りした時点で確定になります。（やり取りの最中にご提案したお日にちは仮押さえするまで他の方にもご案内いたしますので、タイミングによっては埋まってしまう可能性もありえますのご了承ください。）

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お子様のお名前 Required

このまま領収証に掲載されますので偽名やカタカナ表記などはお控えください。

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性別 Required

男性

女性

メールアドレス Required

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電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

住所 Required

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麻酔も使用する、れっきとした医療行為ですので、完全なご住所をご記入ください。

保護者の方のお名前 Required

名前（フリガナ） Required

お子様ご本人様もミラドライを受けられることをご希望されていますか？ Required

はい

いいえ

いいえの場合は、お問い合わせの前にまずお子様とご相談ください。

お問い合わせのお日にちはお子様ご自身が希望されているお日にちですか？ Required

はい

いいえ

いいえの場合は、お問い合わせの前にまずお子様とご相談ください。

ご希望のメニュー Required

広範囲ダブル照射月～木曜モニター(355,000円)

広範囲ダブル照射モニター（発汗テストなし、390,000円)）

広範囲ダブル照射モニター（発汗テストあり、400,000円）

広範囲ダブル照射　通常料⾦（430,000円）

カウンセリングのみ（15,000円）

ご予約の内容で何かございましたら、一番下の「補足事項」欄にご記入ください。

※モニターには審査がございます。余程のサプライズがない限り、ご予約確定時の判断のままとなることが基本ですが、最終的には当日のカウンセリング後の判断になります。
当院では、照射数がかなり多く施術時間も４時間半など長く確保させていただいておりますため、通常料金が妥当な料金と考えております。
モニターのメニューは、施術後に患者様のほうから誤解等なくスムーズにモニターレポートをやっていただけると予め確信が持てる場合に、先に料金をお安くさせていただいている形になります。医学的な要素以外にもやり取りがスムーズに進むかどうかも考慮に入れさせていただいております。問診表をなかなかご完成いただけない、当院からの質問等にご回答いただけない、動画をご視聴いただけない、音信不通になられるなどでもモニターが適用にならない場合がございます。）

「カウンセリングのみ」について
医師が必要と判断した場合等は、まずカウンセリングのみでいらしていただいております。
それ以外の方の場合、
当院では、受付スタッフやカウンセラーなどによる代理説明ではなく、医師が施術の合間にカウンセリングを行っており、ご希望の日時にご予約が取りにくいことが生じえます。
当院では、施術に関して、他院様ではカウンセリングに行かないと教えてくれない、または行っても教えてくれない事項や、各種数値等も含め、かなり明瞭にHPやブログに記載しており、料金もHP記載の料金のみになります。そのため、こちらから説明する内容は基本的にHPやブログに書かれているものと同じになります。
是非まずは当院HPやブログをご一読いただけますようお願い申し上げます。
その上で何か特定のご質問が2,3個などございましたら、メールやLINE等でご回答させていただくことは可能です。
カウンセリングのみの場合、15,000円税込いただいております。(施術代金とは別になります。)

第１希望日 Required

第２希望日 Required

第３希望日 Required

当院では4日先～６週間先までのご予約をお取りしております。約2～4週間先のお問い合わせをいただくことが多いです。
問診票のご案内・ご記入、ご予約金のお振込み、動画のご案内・ご視聴などに複数回のやり取りを要したり、剃毛の必要が発生しますので、ご希望日の４日前までにお問い合わせいただきますようお願いいたします。

ご希望の日はなるべくたくさん挙げていただいたほうがよく、４つ以上挙げられる方は補足事項欄にご希望の順番にご記載ください。
当院では患者様のほうで確実にいらっしゃれる日を確保していただいてからお問合せいただいております。患者様のほうから日程を挙げていただいており、空いているところで決まります。
当院は1日にお一人の枠しかございませんので、ご希望のお日にちが後に変更となりますと、他のお客様への影響がとても大きくなってしまいます。ご希望されたとおりのお日にちを当院からご提案し、その日がやっぱり難しいということになりますと、モニターの適用が難しくなる可能性や、先にご予約金をお振込みいただいてからの日程のすり合わせ直しになる可能性がありえます。ご協力をお願いいたします。

時間について
断りがない限りお昼の12時～になります。
発汗テストなしの広範囲ダブルで4時間30分程度、
発汗テストありですと5時間程度かかります。

身長 Required

体重 Required

kg
クリニックでも測定したりします。洋服分1kgお引きした数値がご申告の数値から3kg以上異なる場合は、施術をお受けできないまたはモニターの適用にならない可能性がございますので、予めご了承ください。

過去の施術の有無 Required

他の施術を受けられたことがある方は、一番下の補足事項に、回数と最後の時期をご記入ください

選択 Required

はじめての方へのページを必ずお読みいただいた上でご予約ください。
お問合せいただいた時点ではじめての方へのページに記載されている事項はご了承いただいているものとさせていただきます。
https://www.clinic-n.com/guide

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はじめての方へのぺージを読んでいない

補足事項 Optional

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