がん温熱療法ハイパーサーミア診察予約

診察のご予約を受け付けています。
2～3日たっても返信がない場合はお電話にてお問合せください。

Some sections are not entered correctly.

治療を受けられる方の氏名 Required

フリガナ Required

年齢 Required

歳

性別 Required

男性

女性

患者様のご住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

メールアドレス Required

がんの病名 Required

この治療を受けたい理由を教えてください。 Required

どこからこの治療の情報を得ましたか？ Required

インターネット

知人

医師

Other

患者様本人以外の方がご連絡いただいている場合入力ください

ご連絡者氏名 Optional

フリガナ Optional

患者様とのご関係 Optional

親

子

孫

Other

電話番号 Optional

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

メールアドレス Optional

病院からのご連絡方法について

希望連絡先 Required

患者様本人

ご連絡者様

連絡希望時間 Required

希望時間 Required

土曜午後は営業時間外となっております。予めご了承ください。

その他ご質問等がございましたらご記載ください。 Optional

May

SunMonTueWedThuFriSat

27282930123456789101112131415161718192021222324252627282930311234567