チェックシート

チェックシート

簡単なアンケートにお答え頂くだけであなたの健康状態がチェックできます。お送りいただいた内容に対し、モノレール江ノ島治療室よりあなたの健康に関するアドバイスをさせて頂きます。お気軽にお試し下さい。
＊現在サイトの不調のため送信後『サイトが見つかりません』というメッセージがながれますが、メールは無事に送信されていますので、ご安心ください。
＊多忙のため、返信が遅れることもあります。気長にお待ちください。　　　　　　　　

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その他連絡事項がございましたらお書きください Optional

最近、何に対しても意欲がなくなっている Optional

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No

目が重い Optional

Yes

No

目がハッキリ見えない Optional

Yes

No

呼吸が浅くなっている Optional

Yes

No

頭が重い Optional

Yes

No

頭が痛い Optional

Yes

No

何も考えていないでぼんやりすることが多い Optional

Yes

No

からだの動きが以前より悪くなった Optional

Yes

No

人混みに行くのが嫌になった Optional

Yes

No

無性にイライラする Optional

Yes

No

訳もなく悲しい Optional

Yes

No

理由はないのに不安感が強い Optional

Yes

No

運が悪い Optional

Yes

No

どうも仕事や作業がうまく行かなくなった Optional

Yes

No

何事もスムーズに運ばない Optional

Yes

No

からだを動かす気になれない Optional

Yes

No

用事をするのが億劫だ Optional

Yes

No

考えがまとまらない Optional

Yes

No

朝がスッキリ起きられない Optional

Yes

No

スポーツ等が伸び悩んでいる (スランプ) Optional

Yes

No

人と話したくない Optional

Yes

No

手足がとても冷える Optional

Yes

No

水に触るのが怖い Optional

Yes

No

腰や背中が常に重い Optional

Yes

No

背丈が低くなってきている Optional

Yes

No

足が重く、歩くのが嫌になっている Optional

Yes

No

運動するのがいや Optional

Yes

No

他人の世話をするのがいや Optional

Yes

No

食事を作るのがいや Optional

Yes

No

集中できない Optional

Yes

No

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