秩父生協病院　高校生リハビリ体験　参加希望　申し込みフォーム

秩父生協病院、高校生一日体験へのご応募ありがとうございます。　

以下のフォームに必要事項を入力いただきご送信ください。こちらからメールまたは電話にて詳細な日程調整のご連絡をさせて頂きます。

本フォームからのご連絡は、返信までに数日のタイムラグが生じる場合があります。急ぎで日程調整を希望される方は、直接電話にてご相談いただけますようよろしくお願い致します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　リハビリテーション科　大田

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL：0494－23－1300

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参加をご希望される日時を記載してください。
　例：〇月○日午前　　〇月〇日～〇月△日　夏休み期間中　など

関心のある職種 Required

理学療法士

作業療法士

言語聴覚士

Other

ご要望 Optional

当日体験したいこと、聞きたいことなどのご要望がありましたら記載してください。

同行者１ Optional

同行を希望される方がいらっしゃる場合はお名前、応募者とのご関係を記載してください。（２名まで）

同行者２ Optional

同行を希望される方がいらっしゃる場合はお名前、応募者とのご関係を記載してください。（２名まで）

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