【MCI外来予約専用サイト】

ブレインチェック外来

以下のチェックリストにすべて当てはまる場合のみ、

こちらからご予約ください。

＊ご不明な場合は、お電話（044-977-3100）にてお問合せください。

＊予約完了メールをお送りますので、必ずご確認の上、ご来院ください。

【チェックリスト】

50歳以上～90歳未満である
以前と比べ、もの忘れが多くなった
日常生活で困っていることはない
これまでに認知症の診断を受けていない
認知症の薬（一般名：ドネペジル・ガランタミン・リバスチグミン・メマンチン）を飲んでいない
計2回（いずれも水曜午後）の来院が可能である

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患者氏名 Required

患者氏名（フリガナ） Required

性別 Required

男性

女性

電話番号 Required

日中、連絡のつきやすい番号を教えてください

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

メールアドレス Required

予約者・連絡先となる方の氏名（続柄） Optional

＊予約者や連絡先となる方が、患者と異なる場合は、予約者氏名および続柄を教えてください。
＊例：川崎　花子（妻）

予約日程の選択 Required

初回のみご予約いただけます。ご都合の合う日程を選択してください。

気になっていること・心配なこと Required

＊いつから、どのようなことが気になっているか、具体的に教えてください。

既往歴 Required

＊今までにかかったことのある病気や手術歴などを、分かる範囲で教えてください。

内服薬 Required

＊現在、服用している薬をわかる範囲で教えてください

おくすり手帳 Optional

＊おくすり手帳をお持ちの場合は、現在服用している薬のページ（画像）を追加してください。

File size is 100 MB or less.

喫煙歴 Required

＊例：若い頃から、一日10本程度

飲酒歴 Required

＊例：毎日、ビール350ml缶を1本

最終学歴 Required

＊いずれかをお選びください。その他の場合は下記にご記入ください。

当外来を知ったきっかけ Optional

＊ブレインチェック外来を何で知りましたか？

当院ホームページ

役所・地域包括支援センター等からの紹介

講演会・研修会等で配布されたチラシ

送迎車やマイクロバスのマグネット広告

Other

注意事項 Required

来院日につきまして、以下にまとめました。事前にご確認の上、ご予約をお願いします。

＊結果説明・診断までに2回の来院が必要となります。
＊初回は水曜　13：30　または　14：00となり、本予約をもって、日程確定となります。診察・検査等で所要時間は60分程度です。
＊2回目は、自動的に、初回の2週間後（休診日の場合は3週間後）の水曜日　15:00　または　15:30　となります。結果説明・追加検査等で、所要時間は30分程度です。
例：
初回　4/1（水）13：30の場合　➡　2回目　4/15（水）15：00
初回　4/1（水）14：00の場合　➡　2回目　4/15（水）15：30

上記、確認しました

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