ケガ・事故申請フォーム

「ケガ・事故」の申請をされる前に必ず下記のご案内をお読み下さい。

・弊社のご案内している任意保険に未加入のお客様は「通院3日以上または入院1日以上」の場合のみ申請が可能です。

【弊社のご案内している任意保険の詳細はこちらよりご確認いただけます】

AIG損保国内旅行傷害保険(インターネット契約サービス)

エイチ・エス損保　(ネット専用)国内旅行総合保険

・申請内容の確認後、弊社または保険会社よりご案内書類をお客様へ送付します。

・必要書類：診察券と領収書のコピー

※治療終了までなくさずに保管してください。

※診断書が必要な場合は別途連絡致します。

・現時点でわかる範囲の情報をできる限り詳細にお知らせください。

下記より申請事項入力にお進みいただけます。

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ご予約時の代表者名をご記入ください。

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事故状況詳細
状況確認に必要な被保険者(保険事故に遭われた方)の情報をできるだけ詳細に入力してください。

お名前（フリガナ） Required

電話番号 Required

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住所(書類の送付先) Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

職業 Required

事故発生日(ケガをした日) Required

事故発生時間(ケガをされた時間) Required

※おおよその時間をご入力ください

事故地 Required

事故場所 Required

事故発生時の状況 Required

できるだけ詳細にご記入ください

警察・消防署への届け出 Required

有り

無し

弊社のご案内している任意保険への加入 Required

有り

無し

ご加入の保険会社・サービス名 Optional

※弊社のご案内している任意保険の加入「有り」を選択した方はご入力ください
【AIG損保国内旅行傷害保険】　または　【エイチ・エス損保国内旅行総合保険】

（任意保険加入時）保険会社からお客様への連絡先 Optional

※弊社のご案内している任意保険の加入「有り」を選択した方はご入力ください

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その他の連絡事項 Optional

通院状況

現時点でわかる範囲の情報をできる限り詳細にご入力ください。

病院名 Optional

病院の連絡先 Optional

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傷病名 Optional

入院・通院期間 Optional

現時点でわかる範囲でご入力ください

手術 Optional

有り

無し

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本フォームに入力した個人情報を貴社から保険会社へ共有することを了承します。

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