入会申込書

生徒名（漢字） Required

※名字と名前の間は全角スペースをお入れください。

生徒名（フリガナ） Required

※名字と名前の間は全角スペースをお入れください。

生徒名（アルファベット） Required

※名前、苗字の順で、半角アルファベットでご入力ください。
　名前と苗字の間に半角スペースをお入れください。
　入塾後資料等はこちらの表記に基づいて作成いたします。

メールアドレス（保護者の方） Required

※請求書、領収書の送付先になりますので正しくご記入ください。

携帯電話（保護者の方） Required

※-(ハイフン)も入力ください

自宅番号（緊急時など） Optional

※-(ハイフン)も入力ください

以前エベレストへ通塾されていましたか？ Required

はい

いいえ

生徒の性別 Required

男性

女性

生年月日 Required

在学校（省略せずにご記入ください） Required

学年 Required

住所（必ず建物名まで正しくご記入ください。） Required

Postal code

Region

City

Building

※建物名を必ずご記入ください。
※郵便番号にハイフンを入れてください。

ご希望のコース Required

※ベーシックは講師１人：生徒２～３人のグループレッスンとなります。
　ベーシックをお申込みいただいた場合でも、レベルや曜日の兼ね合いにより
　しばらくプライベートレッスン（料金は変わらず1時間短縮）になる可能性がございます。
※初月は別途入会金がかかります。
※プライベートになる場合は、お越しの曜日と時間と生徒のレベル感が合わなかったときのみとなっており、プライベートでの希望は承っておりません。

日程確定後の変更希望の場合は、開始が１ヶ月以上後となります。 Required

頂いたご希望日で日程調整後に、変更希望をいただく方が過去数名いらっしゃるため、予め確定された日程でのご提案をお願いします。

同意する

開始希望日 Required

2週間後から

来月の頭から

Other

英語を学ぶ現時点での動機 Required

生徒さんの現状を理解し、どこからのスタートなのかをスタッフが理解することが目的です。

【内発的】興味がある：楽しい、好き、自分の価値観と一致している

【同一化的】価値：自分に重要、将来の夢のために必要

【取入れ的】競争や劣等感：友達に負けたくない、バカにされたくない

【外的】報酬と罰：お母さんに言われる、やらないと叱られる、報酬を得たい。

【無気力】無関心、勉強したくない

【Google/yahoo検索を選んだ方へ】どのような言葉で検索しましたか？ Optional

【他を選んだ方へ】何でお知りになったのでしょうか。 Optional

エベレストへの通塾経験があるごきょうだいはいらっしゃいますか？ Required

はい

いいえ

習い事・塾（過去・現在） Optional

中間・期末の英語の成績 Optional

生徒の写真・動画の利用について Required

許可する

許可しない

生徒様の写真などをウェブサイトや広告に掲載させていただく場合があります。掲載の前には、ご確認いただきますが、掲載許可を頂ければ幸いです。

エベレスト退会ルールを理解し、同意いたします。 Required

同意する

月末までの退会申請で翌月末退会となります。
（2019年1月1日アップデート）
例：3月20日退会申請→4月30日退会、4月1日退会申請→5月31日退会、
　　6月30日退会申請→7月31日退会

初回レッスン開始日に関しまして、約2週間程調整のお時間を頂戴しております。 Required

了承しました

ご好評につき、入会お申込みをたくさん頂いております。その為、こちらの入会申込書を頂戴してから、初回レッスンまでは約2週間ほどお時間を頂戴いたします。ご了承くださいませ。

エベレスト振替ルールを理解し、同意いたします。 Required

同意する

・振替上限は1年間で7回までとし、それ以降は事務手数料3,000円を頂戴いたします。
・振替は1週間以上前にリクエストをいただいた場合のみとなります。1週間以内の場合はtalknote（連絡ツール）よりご連絡後、振替フォームより申請ください。
・振替可能期間は2ヵ月以内となります。
・レッスン当日のお休みについては、講師がレッスンの為に移動している場合振替不可です。
・学校、塾などの「テスト勉強」が理由の場合は振替不可です。テスト時であっても時間管理を心がけてください。
・振替の振替（再設定）は出来ませんので、振替レッスンには必ずお越しください。
・振替については全てtalknoteでのやり取りになります。
　親御様のスマートフォン・iPhoneにtalknoteを必ずダウンロードください。
・振替設定日直前まで了承の返答がない場合はキャンセルとなります。

利便性を高めるため、電子ペンシルの活用を開始して運用しております。先端の学び方として、ツールの活用にもなれてもらうことを目的としています。 Required

理解しました。対応します。高学年からお勧めです。

紙版で大丈夫です。（紙の費用負担は致します。）

電子デバイスへの慣れ。新しい学び方。紙の利用の削減を主な目的としていますが、中のアプリに気を取られてしまう場合は、紙をお勧めします。

このたび保護者として、英語塾エベレストの規約（下記リンクよりご確認ください。）パンフレットの中身をすべて確認し、ルール＆内容に同意いたします。 Required

同意する

ご不明な点等ございましたら、いつでもご連絡ください。

規約

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本フォーム送信後は料金が発生することを理解している。 Required

紙での契約書ではなく、本フォームの送信により契約の取り交わしとする。これは。紙媒体の契約書と同等のものである。

弊社は特定継続的役務提供を行っている事業者ではございません。契約解除をご希望の場合は、当月受付、翌月末解約となり、２ヶ月以内の解約ができるため、特商法にのっとった役務提供者ではありません。クーリングオフも適応外となりますこと、予めご了承ください。参考：特定商取引法ガイド
（https://www.no-trouble.caa.go.jp/what/continuousservices/）

※残念ながら直近、空き枠を抑えるために、申込みを行い、初回レッスン確定後に、後に契約不履行を主張される親御様がいらっしゃいました。規約にもございます通り、お申込み後は社員、講師全員が、気持ちよくレッスンを開始できるようお客様のために動きますので、本フォームが契約締結となることを予めご了承下さい。

理解し、納得している。

規約の詳細に同意の上チェックしてください

入退室の通知メールを希望する Optional

※お子様が低学年の場合や、コーチとのパワーミーティングが終わる時間が長引くことで、お迎えのタイミングを確認されたい場合にご希望ください。

同意する

何をもってして成長を判断されますか？ Required

特に重要視しているものを共有ください。逆説でこれが成立していないと継続性に疑問を持つという事でご検討いただくのもありだと思っております。

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