請求書等発行依頼フォーム 2024-2025

  • 2024～2025年度の請求書等の発行依頼は、当申請フォームより申請ください。
  • 2024-2025年度の審査・管理料は、認証項目ごとに必要となります。
    詳細下表の認証項目と施設基準算定項目の説明。
  • 電子印鑑を使用していますので、請求書等は郵送ではなくメール（PDF）で送付いたします
  • 当機構発行の請求書や見積書など、インボイス制度に対応しております。

Some sections are not entered correctly.

認証項目と施設基準算定項目の説明

　認証項目

 　内容説明
 		審査・管理料
消費税(10%)
MRI安全管理に関する事項 画2、画3、画4は必須 110,000円
適切な被ばく管理に
関する事項		 画4は必須、
画2と画3はオプション		   55,000円
画像人工知能安全精度
管理に関する事項		 画3と画４は必須 110,000円
全身MRIに関する事項　
１台目
オプション
   55,000円
全身MRIに関する事項　
２台目以降、１台毎に		 オプション   27,500円
肝エラストグラフィに関する
事項　１台目		 オプション   55,000円
肝エラストグラフィに関する
事項　２台目以降、１台毎に		 オプション   27,500円


発行を依頼する書類

貴院雛型への記入依頼等があれば、こちらにアップロードしてくだい。
File size is 100 MB or less.
指定の書式に入力を希望する場合はこちらにアップロードしてください。
法人名からご記入お願いします。例　○○○○法人　○○会　○○○○病院
Number of characters 10 Current number of characters 0
都道府県番号、点数表番号を含む10桁のコードをご入力下さい。
不明の場合は、下記ウェブサイト等でご確認ください。
https://iryokikan.info/#topsearch
書類に記載する宛名をご選択ください。
医療機関名と異なる場合はその他をご選択の上、その他の詳細にご入力ください。
その他発行日等のご要望がございましたら、コメント欄にご入力ください。