【6～10月以降　市町村がん検診】

市町村がん検診は、１年に１度のみ受診可能です。

（他の医療機関との重複や複数日の予約を行わないでください。）

他の医療機関も含め、がん検診の受診は今年度初めてです。 Required

はい

他医療機関を含め、今年度２回目以上の受診はできません。万が一２回目以上の受診をされますと、健診料金は全額実費でのお支払いとなります。

ご希望の月をお選びください。日付時間帯はお電話にて相談し決定致します。 Required

ご希望の曜日をお選びください。 Required

※子宮がん検診のみ月、土曜日は実施しておりませんので、それ以外の曜日をお選びください。

乳がん、子宮がんの無料クーポンがある方は使用の有無をお選びください。 Optional

※乳がん検診は1984年4月2日～1985年4月1日生まれ、子宮がん検診は2004年4月2日～2005年4月1日生まれの方が使用できます。

使用する

使用しない

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下部「送信」ボタンを押す前までに「@form.run」からのメールを受信出来るように設定をお願いします。

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お電話にてご本人確認をさせて頂き、予約確定となります。必ず繋がるお電話番号をご記入願います。

規約に同意する Required

同意する

規約に同意の上チェックしてください。
規約の内容についてはこちらをご覧ください。
http://www.aichi-kenko.clinic/kiyaku/

予約確定は、当院からの折り返し電話連絡となります。ご都合の良い時間帯をお教えください。がん検診受診券・無料クーポンをご用意し、お待ちください。 Required

受診券をお持ちの方は写真の添付をお願い致します。 Optional

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