【ｵﾝﾗｲﾝ診療 ご確認ﾌｫｰﾑ】 医療法人友広会 ＡＧＡメディカルクリニック

この度はオンライン診療のお問い合わせをいただきまして誠にありがとうございます。

患者様に適切な治療薬をご処方するために、身分証明書、頭部のお写真、お体の状態（採血結果）をアップロードいただき、ご入力の確認がとれました患者様よりご予約日時のご案内をいたしております。

ご入力をいただきましたご情報は患者様ご本人に適切な診療をご提案させていただくことのみに使用いたします。当院の医師、看護師、カウンセラー以外の第三者に対する情報開示は行いません。

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写真付き（運転免許証、パスポート、マイナンバーカードなど）のアップロードをお願いします
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祝日が土日と重なった際には、振り替えで平日を休診とさせていただきます

現時点でご予約は確定いたしておりません。
当院の診療時間内にご予約日時確定のメールをお送りいたします。
誠に恐れ入りますが、今しばらくお待ちくださいませ。

下記をご参照の上、「正面」「頭頂部」「生え際」の写真をお撮り頂きアップロードをお願いします
「正面」「頭頂部」「生え際」をそれぞれこちらにアップロードしてください
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「正面」「頭頂部」「生え際」をそれぞれこちらにアップロードしてください
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「正面」「頭頂部」「生え際」をそれぞれこちらにアップロードしてください
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「正面」「頭頂部」「生え際」をそれぞれこちらにアップロードしてください
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「正面」「頭頂部」「生え際」をそれぞれこちらにアップロードしてください
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健康診断の結果、人間ドックの結果などで【肝機能《AST(GOT)，ALT(GPT)，γ-GTP》、腎機能《クレアチニン もしくは eGFR》、尿素窒素(BUN)】の記載部分を診療時に確認させていただきます
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予めご選択いただくことでスムーズに診察を進めることが可能になります

以上でオンライン診療ご確認フォームは終了でございます。
「送信」をクリック/タップいただきまして当院からのご連絡をお待ちくださいませ。

※必須項目にご入力がされておりませんと送信されません

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