adelaカウンセリングシート

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adela.5522@gmail.com

住所 Required

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DMの送付 Required

希望する

希望しない

TEL Required

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婚姻 Optional

未婚

既婚

出産 Optional

なし

あり

当店を知ったきっかけは何ですか？ Optional

エステのご経験 Optional

初めて

有り

ご経験有りの方へ。どの施術を受けられましたか？ Optional

フェイシャル

ボディ

脱毛

Other

これまでのエステの満足度 Optional

エステサロンに求めるものを３つお選びください。 Optional

睡眠時間（平均） Optional

時間

睡眠の質 Optional

熟睡できる

浅い

生理 Optional

順調

不順

閉経 Optional

歳

便通 Optional

良い

悪い

ステロイドの使用歴 Required

無し

有り

ステロイド使用有りの方へ。いつ、どちらにご使用なさっていましたか？ Optional

アレルギー Required

無し

有り

アレルギー有りの方へ。何に対してのアレルギーがございますか？ Optional

皮膚科に通院 Required

無し

通院中

運動 Optional

しない

する

どのような運動をどのくらいなさいますか？ Optional

例：30分程度のランニングを週に３回　

食生活 Optional

規則正しい

不規則

Other

外食 Optional

多い

少ない

加工食品 Optional

多い

少ない

嗜好品 Required

来店前に伝えておきたいことやご質問等がございましたらこちらへご記入下さい。 Optional

たくさんの質問にお答えいただきありがとうございます。

【注意事項】
当店での施術は治療を目的としたものではありません。
次の項目に当てはまる方はお客様の安全を第一に考え、トリートメントを受けることをができない場合があります。
予めご了承ください。
●発熱のある方　●妊娠中の方　●現在通院、お薬を服用されている方　●皮膚が通常より敏感になっている、赤み、ただれがある方　●水虫感染症など現在感染病の方　●悪性腫瘍、動脈硬化、静脈瘤、心臓病、高血圧、腎臓病、てんかんなどのご病気のある方

・当店は完全予約制です。当日にご連絡無く15分以上遅刻された場合はキャンセル扱いとし、次回からのご利用をお断りさせて頂く場合があります。
・当店ではフェイシャルエステを受けられる方のお肌の変化を記録するために施術前後に写真撮影をさせていただいております。