遺伝子検査同意兼申込書

検査機関殿 Required

私（親権者）は、本[同意書兼申込書]および付属する[注意事項・取扱説明書]の内容を熟読し、遺伝子検査の目的、方法、予想される検査結果等をよく理解しました。私（もしくは、親権者等）は、遺伝子検査を自ら（親権者等）の意思で行い、採取した検体（試料）とともに、本申込同意書を提出いたします。検査結果及び、これに対する「検査結果報告書」を貴社が私（親権者等）へのアドバイスのために閲覧および利用することに同意するとともに、検査結果やそれに基づくアドバイスが診断もしくは医療行為を含むものではないことを理解しました。また、検査結果のお届けには、60日以上かかる場合があることを理解、承諾しました。

上記の内容に同意する

規約に同意の上チェックしてください

検査を受ける被験者

検査キットID Required

例：22-000-0001（半角数字・半角ハイフン）

※キットIDは注意事項・取扱説明書の表紙及び返信用封筒のバーコードシールに記載されております。

追加検査キットID Optional

※被験者様が同一人物、かつ2キット以上購入された方はこちらにキット番号をご入力ください。
※検体はそれぞれのキットに同封してある返信用封筒に入れてご返送ください。

名前（被験者） Required

Last name

First name

フリガナ Required

Last name (katakana)

First name (katakana)

ニックネーム Required

※個人情報保護のため検査結果に掲載させるお名前を指定してください。フルネームや名字の表記はできません。

電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

※マンションの方は、マンション名と部屋番号もお願い致します。

メールアドレス Required

ご申請時から結果が届くまでメールアドレスは変更しないようにお願い申し上げます。変更の場合、弊社info@dna-factor.jpまでご連絡お願い申し上げます。

Confirm email

納期や検査状況のご連絡をいたします。誤記入がありますと、メールが届かない場合がございます。

上記のメールアドレスにお得な情報配信を許可しますか？ Required

性別 Required

性別により検査結果が異なる商品がございますので、入力にお間違いのないようお願い申し上げます。

男性

女性

キットを購入された方

名前（購入者） Required

Last name

First name

名前（フリガナ） Required

Last name (katakana)

First name (katakana)

購入先 Required

住所（購入者） Required

被験者が18歳未満の場合

（被験者が18歳未満の場合は、法定代理人の記入は必須です。記入漏れがないようにお願いいたします。）

私は、検査を受ける者の法定代理人として本[同意書兼申込書]および付属する[注意事項・取扱説明書]の内容を理解の上で、本検査を申し込むこと及び、申込内容や同意内容等に関する情報について貴社が必要と判断した場合は、私に連絡される場合があることにあらかじめ同意いたします。

名前(法定代理人) Required

被験者が18歳未満の場合は、こちらの記入は必須ですので、記入漏れがないようによろしくお願い申し上げます。
被験者が18歳以上の場合は「ー」のご入力でお願いいたします。

名前（フリガナ） Optional

※被験者が18歳以上の場合は「ー」のご入力でお願いいたします。

住所（法定代理人） Optional

生活習慣病のリスク遺伝子検査を受けられる場合

身長 Optional

(cm)

体重 Optional

(kg)

目標体重 Optional

(kg)

目標体重に到達時間 Optional

(ヶ月)

※記入漏れがないかご確認ください。未記入の場合は、データが結果レポートに反映されません。

運動習慣 Optional

低

普

高

低：生活の大部分が座位で、静的な活動が中心の場合。
普：座位中心の仕事だが、職場内での移動や立位での作業・接客等、あるいは通勤・買い物・家事、軽いスポーツ等いずれかを含む場合。
高：移動や立位の多い仕事への従事者。あるいは、スポーツなどの余暇における活発な運動習慣をもっている場合。

喫煙 Optional

継続

やめた

吸っていない

個人情報の取扱いについて Required

個人情報の取扱いについて

株式会社DNA FACTOR（以下「当社」という）は、遺伝子検査をお申込みいただくにあたり、個人情報をお預かりします。下記の事項をご確認及びご同意の上、個人情報をご提出ください。

1、個人情報の利用目的
当社は、以下の利用目的のために個人情報を取得し、それ以外の目的で利用することはありません。
（1）遺伝子検査業務の実施（遺伝子検査の検査、分析並びに結果報告）、関連するアフターサービス及び代金のご請求（クレジット決済の場合はお客様情報をクレジットカード会社及び決済サービス会社に提供します。なお、当社が運営するECサイトにおいて、クレジットカード情報を保存することはありません）
（2）遺伝子検査に係る新商品や新たなサービスのご案内（同意を頂いた場合は電子メールを含む）。
（3）当社サービス情報のご提供またはご提案。
（4）ECサイトの運営及び会員管理
（5）お問い合わせへの対応。

2、個人情報の第三者提供
当社は、予め本人の同意を得ることなく、お預かりした個人情報を第三者に提供することはありません。

3、個人情報の委託
当社は、上記利用目的の達成に必要な範囲で、お預かりした個人情報を委託します。外部に委託する場合は、契約等により個人情報保護に必要な事項を義務づける等、適切な監督を行います。

4、ご提出いただく個人情報の任意性
当社がお預かりした個人情報について、利用目的の通知、個人情報の開示、訂正、追加又は削除、利用停止、消去又は第三者提供の停止、第三者提供記録の開示を求める権利があります。個人情報の開示等の請求を行う場合は、個人情報に関するお問い合わせ窓口までご連絡ください。

5、個人情報の開示等の請求
当社がお預かりした個人情報について、利用目的の通知、個人情報の開示、訂正、追加又は削除、利用停止、消去又は第三者提供の停止、第三者提供記録の開示を求める権利があります。個人情報の開示等の請求を行う場合は、下記の窓口までご連絡ください。

【個人情報に関するお問合せ窓口】
〒810-0041 福岡県福岡市中央区大名2-2-2-406
株式会社DNA FACTOR　個人情報に関するお問い合わせ窓口
Mail：info@ dna-factor.jp
TEL：092-739-0143（受付時間　11:00～17:00）

株式会社DNA FACTOR
個人情報保護管理者　小島彗来
（TEL：092-739-0143）

個人情報の取り扱いについて同意する