ĐƠN ĐĂNG KÝ DU LỊCH Y TẾ NHẬT BẢN

Họ Và Tên (名前) Required

Họ Tên Trên Hộ Chiếu (パスポート英語名前) Required

Last name

First name

Giới Tính (性別) Required

Nam Giới (男性)

Nữ Giới (女性)

Địa Chỉ Email (メールアドレス) Required

Mã QR/ID SNS Liên Lạc (Zalo, Facebook...) Optional

File size is 100 MB or less.

Số Điện Thoại (電話番号) Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

Address

Địa Chỉ (Address) Required

Địa Chỉ 2 (Address Line 2) Optional

Thành Phố (City/Town) Required

Tỉnh (State/Province) Required

Mã Bưu Điện(Postal/Zip Code) Required

Quốc Gia (Country) Required

Thời Gian Lưu Trú Tại Nhật Bản (日本滞在期間) Optional

VUI LÒNG ĐIỀN KHOẢNG THỜI GIAN GẦN SÁT GIỮA "〇/〇　～〇/〇

Ngày Mong Muốn Nhận Khám Sức Khỏe (健診希望日) Required

VUI LÒNG ĐIỀN KHOẢNG THỜI GIAN GẦN SÁT GIỮA "〇/〇　～〇/〇

Ngày Mong Muốn Nhận Điều Trị Y Học Tái Sinh (再生医療希望日) Required

VUI LÒNG ĐIỀN KHOẢNG THỜI GIAN GẦN SÁT GIỮA "〇/〇　～〇/〇

Chiều Cao (身高) Optional

Cm

Cân Nặng (体重) Optional

Kg

Hiện Tại Bạn Đang Điều Trị Bệnh Gì Không? (現在治療中の病気がありますか？) Required

Có

Không có

Nếu Có Hãy Điền Tên Bệnh（下の欄に病名をご記入ください） Optional

Bạn Có Tiền Sử Ung Thư Không? (過去に癌の病歴はありますか？) Required

Có

Không có

Nếu Có Tiền Sử Ung Thư, Vui Lòng Ghi Rõ Vị Trí Ung Thư (癌の病歴がある場合は、癌の位置を明記してください) Optional

Bạn Có Tiền Sử Tiểu Đường Không? (糖病病歴はありますか？) Required

Nếu Bạn Có Tiền Sử Tiểu Đường, Vui Lòng Ghi Lượng Đường Huyết Lúc Đói (糖尿病の病歴がある場合は、空腹時の血糖値を記入してください) Required

Có

Không có

Bạn Có Kim Loại Trong Cơ Thể (Máy Tạo Nhịp Tim, Hình Xăm, Vòng Tránh Thai, Răng Giả) Không? (体内に金属（心臓ペースメーカー、タトゥー、避妊リング、インプラント）はありますか？） Required

Bạn Có Bị Chứng Sợ Hãi Không Gian Hẹp Không?(閉所恐怖症はありますか？) Optional

Có

Không có

Bạn có răng giả trong cơ thể không?(体内にインプラントはありますか？) Optional

Có

Không có

Thuốc Đã/đang Dùng Gần Đây? (最近服用した薬/現在服用している薬は？) Optional

Có

Không có

Vui Lòng Ghi Rõ Tên Thuốc (薬名を記入してください) Optional

Vui Lòng Ghi Rõ Bạn Có Bị Dị Ứng Với Bất Kỳ Thứ Gì (Thuốc, Thực Phẩm) Không? (薬物、食品などへのアレルギーがあるかどうかを明記してください) Optional

Bạn Đã Từng Được Điều Trị Tái Tạo (Liệu Pháp Tế Bào Gốc, Liệu Pháp Tế Bào Miễn Dịch, V.v.) Chưa? 生医療（幹細胞療法、免疫細胞療法など）を受けたことはありますか？ Required

Có

Không có

Vui Lòng Ghi Rõ Mong Muốn Của Bạn Về Y Tế Và Y Học Tái Sinh (及び再生医療に関するご希望を記入してください) Required

Về Tình Trạng Mang Thai(Chỉ Dành Cho Phụ Nữ) 娠可能性について(女性のみ) Required

Không Mang Thai（妊娠していない）

Có Thai（妊娠中）

Hiện Tại Có Khả Năng Mang Thai（現在妊娠の可能性がある）

Vui Lòng Cho Biết Về Mong Muốn Của Bạn Về Chỗ ở, Phương Tiện Di Chuyển Và Bất Kỳ Dịch Vụ Nào Khác Cần Sắp Xếp（宿泊、交通手段、その他手配が必要なサービスに関するご希望を記入してください） Required

Nếu Bạn Có Bất Kỳ Câu Hỏi Nào, Xin Vui Lòng Liên Hệ Với Chúng Tôi （不明な点がございましたら、お問い合わせください） Optional

Vui Lòng Cho Biết Bạn Có Người Giới Thiệu (Công Ty Đại Lý) Hay Không? 介者（エージェント会社）がいるかどうかを明記してください Optional

Vui Lòng Tải Lên Trang Ảnh Chân Dung Hộ Chiếu Của Bạn (スポートの顔写真ページをアップロードしてください) Required

File size is 100 MB or less.

Vui Lòng Tải Lên Trang Ảnh Hộ Chiếu Và Visa Của Bạn (ビザとパスポートをアップロードしてください) Optional

File size is 100 MB or less.