初診お問い合わせフォーム

確認事項：１ Required

こちらのフォームからお申し込み後、「3営業日以内」に折り返しのお電話をさせて頂きます。お急ぎの方はお電話でのご予約(10:00ｰ12:30,14:30-16:00)をお願い致します。

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※折り返しのお電話は、(044-930-1231)より着信させて頂きます。

確認事項：２ Required

送信から1週間経過しても折り返しが無い場合は、クリニック（044-930-1231）まで「ホームページからの初診申込みの件で」と、ご連絡ください。

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確認事項：３ Required

近日の予約は取れないことがございます。
3日以内のご予約を希望の場合は、初診問い合わせ電話まで、直接ご連絡ください。
初診予約専用電話：044-934-8505
初診専用電話受付時間：10:00～

※当日の初診希望のお受けは、お難しい場合がございます

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ご本人からのお問い合わせですか？ Required

はい

いいえ

※いいえの場合は初診問い合わせ電話まで、直接ご連絡ください。

初診予約専用電話：044-934-8505
初診専用電話受付時間：平日 10:00～12:30、14:30～16:00

お名前 Required

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フリガナ Required

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First name (katakana)

ご生年月日 Required

和暦での記載をお願いいたします。　例：昭和○○年1月1日

ご年齢 Required

歳

ご性別 Required

男性

女性

その他

折り返し可能なお電話番号 Required

※折り返しのお電話が繋がらない場合は「2回」のみ着信させて頂きます。

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選択精神科・心療内科のご通院歴はありますか？ Required

ある

ない

通院中で転院希望(紹介状を必ずご持参ください)

ご紹介者または当クリニックを知ったきっかけ Required

発達障害の治療に関するご相談でしょうか？ Required

【発達障害外来予約についてのお知らせ】
◆心理検査のご希望、または保険診療ではお受けができない場合は、併設のカウンセリングルームへご案内させていただくことがあります。

はい

いいえ

わからない

コンサータ服用中ですか？ Required

はい

いいえ

初診予約ご希望の曜日・時間帯 Required

※主治医制をとっておりますので、定期的にご通院可能な曜日をご記載ください。

ご相談内容、症状 Required

プライバシーポリシー Required

当ウェブサイトにおいてお問い合せなどをいただく場合、個人情報を記入していただきますが、送信していただいた個人情報は、情報の紛失、改ざん、漏洩を防止するために厳重な管理を行います。また、これらの情報は当社のサービス向上のために使われますが、ご本人の承諾を得ずに第三者に開示される事はありません。

当社は個人情報の重要性を認識し、取扱には細心の注意を払い、以下の取り組みを実施致しております。

※お客様の個人情報とは氏名、住所、電話番号、ＦＡＸ番号、電子メールアドレス、等の情報の単体・組み合わせにより、お客様個人を特定することができるものを示します。

【情報の管理体制】
当社は、お客様個人に関する情報の取り扱いに責任者を置き、適切な管理を行います。

【個人情報の利用目的】
お預かりした個人情報は、本人様へのご連絡やご返答・情報提供を行うためにご利用させていただきます。
・ご質問やお問合せに対しての返答の為
・新製品、最新情報、イベント等に関する情報の送付・ご案内及び営業活動の為
・資料請求の申込みに対しての返答及び資料送付の為

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◆人的管理の努力
当社は、当社が保有する個人情報に関して適用される法令、規範を遵守するとともに、個人情報保護法に則った取り組みを適宜見直し、改善していきます。

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問い合わせの窓口

当法人の個人情報保護方針に関してのご質問や患者さまの個人情報のお問い合わせは以下の窓口でお受けいたします。　

相談窓口：理事長　木代眞樹
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