4st mini カスタムミーティング申込

4st mini カスタムミーティング申込

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代表者　名前 Required

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都道府県 Required

２人目　名前 Optional

なまえ（ふりがな） Optional

参加車両 Required

※　台数分の参加者量名をご記入ください

スポーツ安全保険（信州マウンテンパーク倶楽部独自）の加入有無 Required

加入します

すでに加入済み

スポーツ安全保険に加入される方の情報 Optional

スポーツ安全保険に加入される場合、こちらにお名前、ふりがな、生年月日をご記入ください

希望ゼッケン Required

SMED年間ゼッケンとなります。2名でご参加の場合はどちらかのゼッケン番号をご記入ください。

チーム名 Optional

参加クラス Required

カスタムオープンSクラス（水冷エンジンベース改造オープン）

カスタムオープンKクラス（空冷エンジンベース改造オープン）

ノーマルクラス（XR100/80/70/TTR125等のノーマル）

レディースクラス（改造オープン）

カップルクラス（男女ペア）

2stクラス

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