2nd community講師向け就業不能保険申込書
1年定期型就業不能保険（少額短期保険）契約申込書
申込に必要な申込者様情報と健康状態の告知書のご入力をお願いいたします。
65歳以上の方はお申込みいただけません。65歳未満の方のみお進みください。
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ご意向の確認
この保険はご意向に沿っていると考えられます。しかしご意向と合致しない面も存在している可能性があるので、補償内容の十分な確認をお願いいたします。
契約者情報の入力
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補償内容や保険期間は理解されましたか？
満期返戻金や契約者配当金が支払われないことを理解されましたか？
総合的に見てご意向に沿ったご契約の申込になっていますか？
健康状態告知書被保険者となる方の健康状態や受療歴などに関する下記質問にご回答ください。
※告知が不要な病気や怪我花粉症、アレルギー性鼻炎、アトピー性皮膚炎、にきび、水虫、虫歯、歯科矯正、7日以内で完治した風邪。インフルエンザ、正常分娩による出産、申込日の時点で完治している手足の軽度の怪我（切り傷、擦り傷、やけど、突き指、打撲、ねんざ）
入院
手術
この保険でも入院は保障されますが、短期間の入院は対象外となることがございます。（病気やケガによってあらゆる仕事にまったく従事できない状態が7日以上継続した場合1日目より保障の対象）ご意向との合致を確認する為に保障内容の十分な確認が必要です。
ご意向と一致していない可能性がございます。よろしければ募集代理店である株式会社フィナンシャル・エージェンシーからお客様のご意向に合った商品をご案内させていただければと思いますので、後日フィナンシャル・エージェンシーの担当からご連絡差し上げてよろしいでしょうか。
ご連絡先の入力翌営業日以降にフィナンシャル・エージェンシーの担当者からご連絡させていただきます。ご連絡先のご入力をお願いいたします。
この度はご意向に沿えず申し訳ございません。フォームを閉じてください。